Chirurgia del palato (uvulopalatofaringoplastica, tonsillectomia, palatoplastica): complicanze e gestione
Indicazioni principali
- OSA (Apnee Ostruttive Sonno) moderata-grave: UPPP (Uvulopalatofaringoplastica), espansione faringea laterale, barbed pharyngoplasty. Obiettivo: allargare via aerea orofaringea.
- Palatoschisi (cleft palate): riparazione funzionale/estetica (palatoplastica) in età pediatrica (9-18 mesi).
- Tonsillectomia (+/- adenoidectomia): infezioni ricorrenti (criteri Paradise), ipertrofia ostruttiva (OSA pediatrica/adulto), ascesso peritonsillare ricorrente.
Complicanze principali
Emorragia (2-10% a seconda tecnica/indicazione)
- Primaria (0-24h): emostasi incompleta. Ritorno in sala operatoria.
- Secondaria (5-10 giorni): distacco crosta fibrinolitica, infezione. Più comune in adulti (10-15%) vs bambini (2-5%).
- Gestione: osservazione, tamponi, cauterizzazione, legatura vasi, embolizzazione arterie facciale/ascendente faringea (raro). Trasfusione rara (<1%).
Infezione (rara <2-3%)
- Profilassi antibiotica perioperatoria singola dose (cefazolina/clindamicina) standard.
- Evitare collutori alcolici (irritazione, ritardo guarigione). Collutori clorexidina 0.12% post-op.
- Sintomi: febbre, dolore crescente, alito fetido, essudato purulento.
Rigurgito nasale / Insufficienza velofaringea (VPI)
- Transitorio (edema post-op): giorni-settimane. Comune dopo UPPP/palatoplastica.
- Persistente (>3-6 mesi): ipernasalità, rigurgito liquidi/solidi. Causa: resezione eccessiva palato molle, cicatrizzazione retraente, insufficienza muscolare. Valutazione: videofluoroscopia, nasoendoscopia. Trattamento: logopedia, protesi palatale (speech bulb), chirurgia correttiva (faringoplastica, sfinterofaringoplastica).
Fallimento chirurgico / OSA persistente-recidiva
- UPPP sola: success rate (AHI<20 + riduzione 50%) ~40-60% (selettiva: Friedman stage I-II, tonsille grandi, palato non lungo).
- Cause fallimento: collasso base lingua (ipofaringe), epiglottide, pareti laterali faringe, obesità non risolta.
- Chirurgia di salvataggio (base lingua, epiglottide, ipoglosso, MMA - maxillo-mandibolare advancement) caso per caso. Rischio cicatrici peggiorative.
Dolore post-operatorio
- Intenso, irradiato alle orecchie (nervo glossofaringeo - Jacobson). Picco giorni 3-7 (distacco croste).
- Gestione: paracetamolo 1g x 4 + ibuprofene 600mg x 3 (se no controindicazioni) = base. Oppioidi (tramadolo/ossicodone) break-through.
- Idratazione forzata (acqua, tisane, brodo) = riduce dolore, previene disidratazione/emorragia.
- Dieta: fredda/liquida/soft prime 2 settimane. No cibi caldi, acidi, piccanti, croccanti, duri.
- Durata dolore: 10-14gg (bambini), 2-3 settimane (adulti).
Tonsillectomia: tecniche a confronto
| Tecnica | Meccanismo | Dolore post-op | Emorragia secondaria | Recupero |
|---|
| Dissezione "fredda" (bisturi/forbici + legatura/cauterizzazione) | Standard storico | Alto | 5-10% | 10-14gg |
| Elettrocauterio monopolare / bipolare | Coagulazione | Molto alto (necrosi termica) | Più alta (10-15%) | 14-21gg |
| Coblazione (Coblation®) | Plasma campo radiofreq bassa temp (40-70°C) | Minore | Simile/bassa | Più rapido |
| Microdebrider / Shaver (intracapsulare / partial) | Rimozione meccanica preservando capsula | Minore | Minore | Più rapido |
| Laser / Armonic Scalpel | Taglio/coagulazione | Variabile | Variabile | Variabile |
Intracapsulare (partial) preferita in pediatria per OSA (minor dolore, emorragia, recupero). In adulti per infezioni ricorrenti: extracapsulare completa (minore recidiva).