Chirurgia per Incontinenza Urinaria Dopo Prostatectomia: Opzioni e Recupero

Incontinenza Post-Prostatectomia Radical (PPRP): Epidemiologia e Fisiopatologia

Dopo prostatectomia radicale (RP) per carcinoma prostatico, l'incontinenza urinaria da sforzo (SUI) è la complicanza funzionale più frequente. Incidenza: 5-20% a 12 mesi (definizione ≥1 pad/die). Fisiopatologia multifattoriale:

• Deficienza sfinterica intrinseca (ISD): Danneggiamento sfintere uretrale distale / collo vescicale durante dissezione apicale / sezione collo vescicale. ↓ Pressione di chiusura uretrale.
• Incontinenza da urgenza (UUI) / Vescica iperattiva (OAB): Pre-esistente o indotta da: ostruzione cronica pre-RP → ipertrofia detrusore → instabilità post-deostruzione; danno innervazione pelvica (nervi cavernosi, plesso prostatico); irritazione catetere.
• Mista (MUI): Combinazione ISD + OAB (più comune).

Trattamento Stepwise (Linee Guida EAU/AUA)

1. Riabilitazione Pelvica (PFMT - Pelvic Floor Muscle Training) + Biofeedback: **Prima linea.** Inizio precoce (pre-op / catetere rimosso). 3-6 mesi. Cura/ Migliora 40-70%.
2. Farmacologia UUI/OAB: Anticolinergici (solifenacina, fesoterodina, tolterodina) / β3-agonisti (mirabegron, vibegron). Se UUI componente significativa.
3. Chirurgia (Se fallimento 1+2 dopo 6-12 mesi, SUI predominante, urodinamica conferma ISD):

Opzioni Chirurgiche per SUI Maschile Post-RP

1. Sfintere Artificiale Urinario (AUS - AMS 800 / ZSI 375) - GOLD STANDARD

• Meccanismo: Cuff (manicotto) occlusivo attorno bulbo uretrale + pallone regolatore pressione (addome) + pompa attivazione (scroto). Attivazione pompa → sgonfiaggio cuff → minzione → auto-ri-gonfiaggio ~90 sec.
• Indicazione: SUI moderata-grave (≥2-3 pads/die), ISD confermata, uretra integra, dimestichezza manuale/cognitiva.
• Outcome: Continenza sociale (0-1 pad) 70-90% a 5-10 anni. Qualità vita ↑↑.
• Complicanze: Erosione/ulcerazione uretra (5-10%), infezione dispositivo (2-5% → espianto), malfunzionamento meccanico (10-15% a 10 anni → revisione), dolore perineale.
• Recupero: Catetere sovrapubico/uretrale 1-2 settimane. Attivazione dispositivo 4-6 settimane post-op (guarigione tessuti).

2. Sling Maschile (AdVance / AdVanceXP / Virtue / Ajust / Argus) - ALTERNATIVA MENO INVASIVA

• Meccanismo: Ricollocazione/ricostruzione angolo uretro-vescicale + compressione funzionale bulbo uretrale (sling retropubico / transotturatorio regolabile).
• Indicazione: SUI lieve-moderata (1-2 pads/die), ISD lieve-moderata, uretra integra, **NO radioterapia pelvica pregressa** (fibrosi → fallimento).
• Outcome: Continenza sociale 50-75%. Meno duraturo vs AUS. Revisione difficile.
• Vantaggi: Nessun impianto meccanico attivo, ↓ infezione/erosione, recupero più rapido, day surgery possibile.

3. Sospensione Vescicale / Colposospensione (Burch / MMK) - RARA OGGI UOMINI

Storica per donne. In uomini: rischio lesione vasi/uretra, difficoltà accesso retropubico post-RP. Sostituita da AUS/Sling.

Percorso Decisionale Condiviso

• Diario minzionale (3 giorni) + Pad test (1h / 24h) + Urodinamica (pressione chiusura uretrale MUCP, Valsalva leak point pressure VLPP, detrusore overactivity).
• Cistoscopia (esclude stenosi uretra, recidiva tumorale).
• Discussione: Aspettative, rischi/benefici AUS vs Sling, competenza manuale, radioterapia pregressa, follow-up vita intera (AUS).
• Chirurgo esperto in ricostruzione uretra/sfintere (alto volume AUS/Sling/anno).

La maggior parte degli uomini recupera continenza con PFMT + tempo. Per chi non ci riesce, l'AUS offre la più alta probabilità di "vita senza pannoloni". Lo sling è opzione valida per forme lievi-moderate senza radioterapia. La scelta è personalizzata.