Protesi di Spalla Totale vs Inversa: Quale Scegliere?
Due Filosofie Biomeccaniche per l'Artroprotesi di Spalla
L'artroprotesi di spalla sostituisce le superfici articolari usurate (artrosi primaria, secondaria, artrite reumatoide, necrosi avascolare, esiti frattura). La scelta tra **Anatomica (Totale Convenzionale - TSA)** e **Inversa (Reverse - RSA)** dipende **esclusivamente dall'integrità della Cuffia dei Rotatori**.
Protesi Anatomica Totale (TSA - Total Shoulder Arthroplasty)
- Biomeccanica: Riproduce anatomia nativa. **Testa omerale metallica (cobalto-cromo) + Coppa glenoidea in polietilene (PE) cementata**.
- Requisito ASSOLUTO: **Cuffia dei rotatori INTEGRA e FUNZIONANTE** (sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare). La cuffia centra la testa nella cavità e genera coppia motrice.
- Indicazioni: Artrosi primaria/concentrica con cuffia integra. Artrite reumatoide con cuffia conservata. Necrosi avascolare testa omerale. Fratture prossimali omerali (se tuberosità ricostruibili).
- Outcome: Eccellente sollievo dolore, recupero ROM fisiologico, forza buona. Sopravvivenza impianto 90-95% a 10-15 anni.
Protesi Inversa (RSA - Reverse Shoulder Arthroplasty)
- Biomeccanica (Grammont / Delta / Equinoxe / Comprehensive Reverse): **Inversione**: **Glenosfera (metallo) su glenoide (viti baseplate)** + **Coppa PE su stelo omerale**. Centro rotazione medializzato + distalizzato → **Braccio leva deltoide ↑↑** → Deltoide solleva braccio **SENZA cuffia rotatori**.
- Indicazioni Principali (AAOS / Linee Guida):
- **Artropatia da Cuffia Rotatoria Massiva Irreparabile (CTA - Cuff Tear Arthropathy):** Cuffia assente/non funzionante + artrosi gleno-omerale.
- **Fallimento protesi anatomica** (lussazione recidivante, usura glenoide, infezione risolta, allentamento).
- Frattura prossimale omero complessa (3-4 frammenti) in anziano >70-75aa con osteoporosi / cuffia compromessa.
- Tumori prossimali omero (resezione + ricostruzione).
- Revisione per instabilità / usura glenoide.
- Vantaggio Chiave: Permette elevazione anteriore funzionale (120-140°) anche **SENZA cuffia rotatori**. Sollievo dolore eccellente.
- Limitazioni: Rotazione esterna limitata (deficit funzionale per attività dietro schiena / sopra testa laterale). Rischio lussazione ↑ (3-8% vs 1-2% TSA).
Decision Making: Algoritmo Semplificato
- Cuffia rotatori **INTEGRA/FUNZIONANTE** (RMN / Artro-RM / Artroscopia diagnostica) + Artrosi → **TSA (Anatomica)**.
- Cuffia rotatori **MASSIVAMENTE LESA / IRREPARABILE / ASSENTE** + Artrosi / Dolore / Funzione scarsa → **RSA (Inversa)**.
- Zona grigia (cuffia parziale, atrofia grassa Goutallier 2-3): Valutazione complessa (età, richieste funzionali, qualità tessuti, preferenze paziente, esperienza chirurgo). Spesso RSA se >70aa / bassa domanda funzionale rotazione esterna.
Consiglio Esperto (AAOS)
"Ogni persona è diversa. Il chirurgo deve valutare **ATTENTAMENTE** la tua situazione specifica (imaging, esame clinico, aspettative, comorbilità). Tu devi chiedere: **'Perché questa protesi per me? Quali i rischi specifici? Quali le alternative?'** La decisione condivisa (Shared Decision Making) è lo standard etico e clinico."
Recupero (Simile per Entrambe, Differenze Sfumate)
- Tutore abduzione 20-30° x 4-6 settimane (protezione riparazione sottoscapolare TSA / capsula RSA).
- Mobilizzazione passiva/assistita precoce (pendolo, flessione avanti <90° inizialmente).
- Progressione attiva/attivo-assistita → rinforzo deltoide (RSA) / cuffia rotatori (TSA) + periscapolare.
- Ritorno attività leggere 3 mesi, complete 6-12 mesi.
- Restrizioni permanenti: No carico >5-10kg ripetitivo, no sport contatto/lancio/pesi pesanti (entrambe).
La protesi inversa ha **rivoluzionato** il trattamento dell'artropatia da cuffia rotatoria, offrendo funzione e sollievo dolore a pazienti prima condannati a artrodesi o resezione. La scelta corretta = outcome eccellente.