Salute e malattia
I benefici Medicare per cura estesa coprono l'assistenza pazienti a breve termine seguita a un ricovero ospedaliero. Medicare richiede la certificazione del medico che il soggiorno in una struttura infermieristica specializzata è necessario per servizi o cure quotidiane. Un paziente deve rimanere in ospedale per 3 giorni consecutivi con una malattia o lesione correlata. La qualificazione del ricovero inizia quando il paziente è ammesso. Il tempo trascorso in pronto soccorso, osservazione, clinica o cure ambulatoriali non conta per il soggiorno qualificante.
Medicare richiede l'ammissione in una struttura di soggiorno esteso entro 30 giorni da una dimissione ospedaliera. La struttura scelta e i suoi letti devono essere certificati Medicare.
Secondo i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Medicare fa eccezioni quando è "inappropriato da un punto di vista medico iniziare tale trattamento" dopo la dimissione del paziente.
Il medico è tenuto a prevedere l'arco temporale per l'ammissione. Per esempio, tipicamente dopo una frattura d'anca, il carico di peso è intollerabile. Dopo 4-6 settimane, il paziente è pronto per cure terapeutiche specializzate.
Se il medico non è in grado di prevedere l'arco temporale di ammissione, l'eccezione è negata. Un esempio è un paziente oncologico. Un medico non è in grado di prevedere quando - o se - supporto vitale o un altro servizio di cura specializzata è necessario.
Il ricovero di 3 giorni era medicalmente necessario.
Esiste una connessione diretta tra il ricovero e l'assistenza richiesta.
Il paziente richiede servizi infermieristici specializzati quotidiani o di riabilitazione.
Un secondo professionista o tecnico è richiesto per supervisionare i servizi necessari.
I servizi ricoverati sono il metodo più economico ed efficiente per fornire trattamento.
I servizi sono necessari, ragionevoli, coerenti con la gravità e natura della lesione o malattia del paziente, i suoi bisogni individuali e standard accettati.
Durata e quantità dei servizi sono necessarie e ragionevoli.
Il mancato rispetto di una qualsiasi di queste stipulazioni porta al diniego del pagamento.
Se un paziente è ricoverato di nuovo e ritorna direttamente a una struttura infermieristica specializzata per continuare la sua cura, Medicare presume che incontri ancora i criteri di qualificazione.
Dopo 5 giorni, un intermediario Medicare considera la praticabilità di usare un'alternativa più economica.
La prima considerazione è la condizione attuale del paziente. Se usare un'alternativa influirebbe negativamente sul paziente, è impraticabile.
Un'altra considerazione è la "disponibilità di un membro della famiglia capace e disposto" a fornire assistenza al paziente. Se un paziente non ha assistenza sufficiente in casa per risiedervi in sicurezza, la cura ambulatoriale è un'opzione inefficace.
Un intermediario considera anche la difficoltà fisica del trasporto quotidiano del paziente.
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