Regolamenti su Fatturazione e Codifica Medica negli USA

Non esistono leggi specifiche su fatturazione e codifica medica negli USA. Ma ci sono leggi che impattano entrambi gli ambiti, rendendoli tra i settori più regolamentati del paese.

Frode e Abuso

La legge più severa riguarda frode e abuso, e non era inizialmente rivolta alla sanità. È il False Claims Act del 1863, per proteggere il governo da beni fraudolenti durante la Guerra Civile. Ha subito oltre 50 emendamenti.

Nel 1998, l'Office of Inspector General (Dipartimento Salute e Servizi Umani) pubblicò il Billing Code 4150-04-M nel Federal Register. Stabilì un processo di conformità che gli ospedali erano incoraggiati ad adottare per proteggersi da accuse di abuso. Cambiò anche lo statuto rendendo gli ospedali responsabili per danni tripli se le accuse fossero provate, mentre altri enti solo per danni doppi.

Regole per Fatturazione e Codifica

Le parti principali dello statuto che impattano direttamente fatturazione e codifica:

• Fatturazione per articoli/servizi non effettivamente erogati
• Fornitura di servizi medicalmente non necessari
• Upcoding (codifica diagnosi a livello superiore a quella reale)
• Servizi ambulatoriali connessi a ricoveri (certi servizi sono solo inpatient e non possono essere fatturati anche come outpatient)
• Doppia fatturazione
• Unbundling (fatturazione separata di servizi considerati correlati come un'unica prestazione)
• Fatturazione per dimissione invece di trasferimento (se un ospedale trasferisce un paziente, non è dimissione, che verrebbe pagata a tasso superiore)
• Saldi a credito - mancato rimborso

Privacy e Invio Elettronico delle Richieste

Nel 1997 fu emanato l'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Stabilì regole per standard nazionali di identificazione, semplificazione amministrativa e protezione copertura assicurativa.

Gli ambiti pertinenti a fatturazione e codifica sono standard di privacy e standard per invio elettronico richieste. Il primo impattò quali informazioni possono apparire su una fattura medica, poiché le aziende di fatturazione dovevano assicurarsi che certi tipi di informazioni non apparissero, non potendo verificare chi avrebbe aperto la fattura. Il secondo incoraggiò gli ospedali a sviluppare e introdurre l'invio elettronico delle richieste.

Cambiamenti nella Fatturazione e Codifica Medica

Principali cambiamenti includono:

• Diagnosi complete scritte non potevano apparire nelle richieste
• Addebiti indicanti malattie legate a questioni sessuali, incluso HIV, dovevano avere nomi modificati
• Chi richiedeva informazioni doveva provare di essere il paziente o rappresentante legale
• Nuovi codici elettronici creati per standardizzare la posizione delle informazioni di fatturazione in tutte le richieste elettroniche

Correct Coding Initiative

Nel 1996, la Health Care Finance Administration (HCFA, ora Centers for Medicare and Medicaid Services) istituì la National Correct Coding Initiative. Due obiettivi: creare codici nazionali per i medici così da non dover richiedere nuovi numeri fornitore quando si trasferivano; promuovere iniziative di codifica corretta per tutti i fornitori medici che portavano a pagamenti errati e accuse di frode. Sebbene questi standard siano principalmente per programmi federali e statali, sono stati adottati anche da altri assicuratori.