Capire il Federal HMO Act: storia e panoramica

Modelli di Managed Care

Il "managed care" si riferisce a organizzazioni che forniscono sia il pagamento per i fornitori sanitari che un sistema per erogare servizi sanitari. Una componente chiave del managed care è il "gatekeeping". Significa che un paziente può accedere solo a certi tipi di servizi dal proprio fornitore primario, e può vedere uno specialista o ottenere servizi riabilitativi solo se indirizzato dal fornitore primario. Questo permette ai datori di lavoro di risparmiare assicurando che solo i pazienti che si ritiene abbiano davvero bisogno di cure più costose vi abbiano accesso.

Storia

Il 29 dicembre 1973, il presidente Richard Nixon firmò l'HMO Act del 1973. Il disegno di legge rappresentò un cambiamento monumentale nel modo in cui il governo federale regolava le politiche sanitarie. Fino ad allora, il governo federale dirigeva la legislazione all'acquisto di servizi sanitari, come Medicare e Medicaid, o al miglioramento della distribuzione di servizi, strutture e risorse sanitarie. L'HMO Act del 1973 era diretto a cambiare il sistema di erogazione dell'assistenza sanitaria.

Caratteristiche

L'HMO Act del 1973 specificava i servizi sanitari di base che un HMO doveva fornire e i servizi supplementari che poteva scegliere di fornire. Fondamentalmente, i datori di lavoro prepagano una tariffa fissa all'HMO, e i dipendenti ricevono servizi quando ne hanno bisogno. Il pagamento a capitation fornisce al paziente una certa somma che può essere usata per servizi per un periodo di tempo, mensile o annuale. Se il dipendente usa meno servizi, il fornitore tiene la differenza. Ma il fornitore deve assorbire il costo se il dipendente usa più servizi.

Benefici

I piani sanitari HMO sono allettanti per i datori di lavoro perché sanno in anticipo qual sarà il costo di fornire l'assicurazione sanitaria ai dipendenti. Sono anche attraenti perché il numero di pazienti è fisso, e i ricavi si ottengono fornendo incentivi per il controllo dei costi trattenendo servizi ritenuti non necessari.

Evoluzione

Diversi modelli di HMO sono emersi dall'approvazione dell'HMO Act del 1973. Un HMO modello staff si riferisce a quando i medici sono impiegati dall'HMO e compensati tramite stipendio. Un HMO modello prepaid group practice indica un servizio in cui i medici sono dipendenti di un gruppo indipendente contrattato per fornire servizi. In un HMO network, un HMO contratta due o più group practice per fornire servizi.