Guida Completa alla Scrittura di Valutazioni Fisiche per Infermieri

Scrivere una valutazione fisica è il primo passo che gli infermieri compiono quando raccolgono dati su un paziente. La valutazione è fatta per iscritto perché i risultati dovranno essere validati, organizzati, analizzati e poi registrati sulla cartella del paziente. Gli infermieri si sforzano di ottenere una storia clinica completa prima che i medici eseguano un esame risultante in una diagnosi e un piano di trattamento suggerito. I due principali tipi di dati usati dagli infermieri per scrivere una valutazione fisica sono dati soggettivi, raccolti intervistando il paziente e i familiari, e dati oggettivi, basati sull'osservazione diretta.

Istruzioni

1. Scopri quale tipo di valutazione devi eseguire. Ad esempio, scrivi "valutazioni iniziali" il prima possibile dopo che il paziente è stato ricoverato in ospedale. Se stai scrivendo una "valutazione focalizzata sul problema", devi sapere quali domande ti aiuteranno a determinare lo status del problema che il paziente ha riportato nella valutazione iniziale. Le "valutazioni di emergenza" sono scritte immediatamente, solitamente mentre il paziente è trattato per una condizione seria. Una "valutazione a intervalli temporali" è fatta a certi intervalli, solitamente così il medico può decidere se il trattamento ha aiutato il paziente.

2. Inizia la valutazione fisica notando i reclami attuali del paziente. Secondo Nursingcrib.com, puoi scoprire i sintomi del paziente chiedendo al paziente, parlando con un familiare, o chiedendo a un altro infermiere o medico che ha curato il paziente.

3. Osserva il paziente e poi registra i tuoi risultati sotto la sezione per "dati oggettivi". I medici di Medlaw.com suggeriscono che gli infermieri notino se il paziente sembra letargico o pieno di energia, è in grado di camminare senza assistenza, può salire sul lettino d'esame senza aiuto, ha difficoltà a sedersi o stare in piedi per diversi minuti, sembra coerente.

4. Raccogli informazioni per completare una storia sanitaria infermieristica. Nursingcrib.com suddivide queste informazioni nelle seguenti dieci categorie: dati biografici, motivo per cui il paziente cerca assistenza, storia della condizione presente, storia medica del paziente (inclusi interventi e immunizzazioni), revisione dei sistemi, specifiche sullo stile di vita del paziente (modelli di sonno, abitudini, dieta), informazioni sociali (relazioni, lavoro), dati psicologici e modello di cura medica (se il paziente ha un medico di base).

5. "Dedica più tempo ad ascoltare" è come NurseReview.org suggerisce che gli infermieri possono ottenere una ricchezza di informazioni direttamente dal paziente e dalla famiglia del paziente. NurseReview.org raccomanda anche che gli infermieri imparino a fare domande aperte e chiuse. Le domande aperte incoraggiano il paziente a parlare liberamente e rivelare informazioni che il paziente crede irrilevanti, ma che potrebbero aiutare un medico nel fare una diagnosi.