Salute e malattia
L'Utilization Review è il processo con cui assicurazioni, fornitori e ospedali determinano se diagnosi e trattamenti sono medicamente necessari. Solitamente avviene dopo l'erogazione dei servizi. Può portare a Utilization Management.
URAC (ex Utilization Review Accreditation Commission) definisce l'Utilization Management come: "valutazione della necessità medica, appropriatezza ed efficienza dell'uso di servizi, procedure e strutture sanitarie secondo il piano benefici applicabile".
Se il medico ritiene necessaria una procedura, l'approvazione si basa sul grado in cui soddisfa criteri da revisioni precedenti e standard di pratica. La revisione post-trattamento verifica se i criteri erano soddisfatti.
Le compagnie seguono standard UR stabiliti dai legislatori statali. Variano per stato, ma la maggior parte include:
L'UR ospedaliera è molto aumentata per contenere i costi. Studio Univ. Washington: UR associata a -12% ricoveri, -14% spese routine ospedaliere, -6% spese mediche totali. Riduce costi principalmente riducendo ammissioni.
Ospedali usano UR per: infermieri per paziente in terapia intensiva, pazienti necessari per giustificare nuova risonanza, posti letto per area di bacino.
Tutti i datori devono revisionare trattamenti lavoratori infortunati per necessità medica. Decidono se approvare trattamenti consigliati dal medico.
California ha linee guida trattamenti scientificamente provati per infortuni/malattie lavoro-correlati (frequenza, durata). Altri stati hanno programmi simili.
Una negazione deve includere il motivo.
L'Utilization Review è fattore chiave nel sistema sanitario USA: determina quali procedure saranno pagate da assicurazioni, datori o governi.
Assicurazione sanitaria