Salute e malattia
Le procedure di revisione dell'utilizzo in Oklahoma tutelano contro cure e servizi sanitari inutili o inappropriati, qualità inadeguata delle cure e pagamenti impropri. Secondo il Manuale di Fatturazione e Procedure del Provider dell'Oklahoma Health Care Authority, la revisione dell'utilizzo monitora fatturazione e codifica, livello di cura, necessità medica, documentazione, uso improprio ed eccessivo, autorizzazione preventiva e altre azioni amministrative nel sistema sanitario dell'Oklahoma.
Il Titolo XIX del Social Security Act impone la revisione dell'utilizzo dei servizi dell'Oklahoma Health Care Authority (OHCA). I regolamenti federali richiedono all'OHCA di identificare e segnalare i casi sospetti di frode o abuso all'Unità di Controllo Frodi Medicaid del procuratore generale dello stato.
Adottato nel 1991 dallo Stato dell'Oklahoma, il 36 O.S. § 6553 richiede la certificazione da parte del Commissario per le Assicurazioni prima che agenti privati possano approvare o negare pagamenti di benefici dalla revisione dell'utilizzo. Tuttavia, l'Assicurazione di Gruppo per Dipendenti Statali e dell'Istruzione è esente da tali disposizioni.
La revisione dell'utilizzo interna per ospedali, provider preferenziali, agenzie di assistenza domiciliare e altre cliniche, studi privati e strutture sanitarie non deve richiedere certificazione ai sensi del 36 O.S. § 6554. La revisione dell'utilizzo interna è esente dai regolamenti statali. Questa disposizione include agenti di revisione privati in relazione all'idoneità per servizi ospedalieri e medici federali e statali.
Il 36 O.S. § 6562 vieta agli agenti di revisione privati di divulgare o pubblicare cartelle cliniche individuali o informazioni ottenute durante la revisione dell'utilizzo. Per utilizzare le informazioni, devono essere seguite procedure adeguate per la riservatezza del paziente. Tuttavia, gli agenti di revisione privati possono trasmettere informazioni a una terza parte con cui l'agente è affiliato, sotto contratto o impiegato.
Il Commissario per le Assicurazioni dell'Oklahoma può sottoporre una persona o entità a una multa da 100 a 1.000 dollari per violazione delle disposizioni dell'Hospital and Medical Services Review Act ai sensi del 36 O.S. § 6565.
Medici e professionisti sanitari autorizzati in Oklahoma supervisionano le attività di revisione dell'utilizzo degli agenti di revisione privati, secondo il Dipartimento delle Assicurazioni dell'Oklahoma. I medici e i professionisti partecipano attivamente al processo di appello e reclamo dell'agente di revisione privato come stabilito dalla legge dell'Oklahoma.
I regolamenti sulla revisione dell'utilizzo in Oklahoma stabiliscono l'implementazione di moduli sanitari uniformi e standard e procedure uniformi per l'elaborazione dei reclami. Il 36 O.S. § 6581 conferisce al Commissario per le Assicurazioni l'autorità di promulgare regole necessarie per sviluppare e amministrare un sistema di moduli di reclamo uniformi e di elaborazione.
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