Pre-autorizzazione vs Pre-certificazione: Comprendere i Requisiti Assicurativi

Pre-autorizzazione

Un requisito di pre-autorizzazione significa che la compagnia assicurativa non pagherà un servizio a meno che il fornitore (un medico o un ospedale, di solito) non ottenga il permesso di fornire il servizio. A volte questo permesso serve a garantire che un paziente abbia dollari di beneficio rimanenti (es. un pagatore può limitare un paziente a 12 visite chiropratiche in un anno solare), altre volte serve a garantire che un particolare tipo di servizio sia idoneo per il pagamento sotto il contratto del paziente. L'autorizzazione può essere concessa retroattivamente - per esempio, un paziente o un ospedale possono avere una finestra di 24 ore per notificare un pagatore dopo aver ricevuto cure d'emergenza.

Pre-certificazione

Un requisito di pre-certificazione significa che un pagatore deve rivedere la necessità medica di un servizio proposto e fornire un numero di certificazione prima che una richiesta venga pagata. Questo è spesso vero per gli interventi chirurgici elettivi - un medico o un infermiere del pagatore deve rivedere l'ordine di un medico e la cartella clinica per concordare che una procedura proposta sia medicalmente appropriata.

Processo di Approvazione

In generale, un fornitore contatterà il pagatore per ottenere le approvazioni necessarie. Questo viene trasmesso sotto forma di un numero di autorizzazione o certificazione, che viene allegato a una richiesta. Di solito, il paziente non è coinvolto nel processo.

Negazione della Copertura

Se il fornitore non ottiene la necessaria autorizzazione finanziaria prima di fornire i servizi, il pagatore può negare parte o tutta la richiesta. Nella maggior parte dei casi, il paziente non è finanziariamente responsabile per la differenza. Il fornitore ha solitamente il diritto, per contratto con il pagatore o per legge statale sulle assicurazioni, di appellare la negazione attraverso diversi livelli incluso un giudice di diritto amministrativo.

Responsabilità del Paziente

Se un paziente non fornisce informazioni accurate o tempestive al pagatore o al fornitore sulla sua copertura assicurativa o condizione medica, il paziente può essere ritenuto responsabile per eventuali addebiti sostenuti dal fornitore o rimborsati impropriamente dal pagatore. A volte, il pagatore stabilirà che il paziente ha un beneficio finanziario parziale - per esempio, che un intervento di chirurgia plastica elettiva è coperto all'80%, con il restante 20% a carico del paziente.