Ricorso per Rifiuto Sinistro Assicurazione Sanitaria: Guida Completa
Tutti i consumatori hanno l'opportunità di fare ricorso contro una decisione del piano assicurativo. Sotto l'Affordable Care Act, effettivo settembre 2010, i consumatori hanno diritto di ricorso tramite processo interno del piano, che può consistere in più livelli. L'atto permette anche un processo di ricorso esterno, con decision-maker imparziale. Puoi fare ricorso contro una determinazione medica o decisione sinistro del tuo piano. I ricorsi permettono revisori diversi che possono avere opinioni diverse sulla decisione.
Istruzioni
- Leggi il documento Explanation of Benefits per capire la decisione sul sinistro. Chiama il numero su questo documento per una spiegazione completa. Se il sinistro fu negato per esclusione beneficio (es. chirurgia estetica non coperta), potresti non avere un caso forte. Se non capisci ancora, contatta il regolatore assicurativo del tuo stato (vedi Risorse).
- Raccogli documentazione scritta sulla decisione: corrispondenza con assicurazione, cartelle cliniche, dichiarazioni notarili dal tuo medico/fornitori relative al sinistro da ricorrere. L'info deve supportare il ricorso e mostrare perché la decisione del piano dovrebbe essere riesaminata.
- Chiama il tuo piano o invia richiesta scritta per presentare ricorso interno di primo livello. Il tuo fornitore o un rappresentante legale può fare ricorso per te. Segui le procedure di ricorso del piano e fornisci documentazione di supporto mostrando perché la decisione dovrebbe essere ribaltata. Il piano deciderà entro un tempo specificato, basandosi su rischio, proprie policy e leggi applicabili.
- Presenta ricorso di secondo e terzo livello (o quanti il piano permette) finché i ricorsi sono esauriti, se ogni livello conferma la decisione originale. Avvia ricorso esterno con revisore indipendente imparziale dopo aver esaurito tutti i livelli interni senza decisione favorevole. Le istruzioni su come avviare questi ricorsi sono nella documentazione scritta inviata con ogni decisione successiva.
- Chiama il rappresentante benefici HR del tuo datore per farti da avvocato se copertura è tramite piano aziendale. HR può escalare al broker assicurativo, se supporta il tuo ricorso. Alcune aziende mantengono il diritto finale di ribaltare la decisione dell'assicurazione di pagare il sinistro.