Salute e malattia
Le polizze assicurazione sanitaria sono contratti. La compagnia è legalmente obbligata a pagare reclami coperti dal linguaggio della polizza se questa è in vigore al momento dell'evento che ha portato al reclamo. Poiché le polizze sono contratti, sono regolate da diritto contrattuale. L'assicurazione è settore altamente regolato. Le polizze sono scritte su moduli standard ben definiti e approvati da funzionari regolamentazione assicurativa statale. Le agenzie regolatorie statali hanno ampi poteri enforcement, e hanno espulso assicuratori dallo stato che negavano ripetutamente reclami in mala fede.
A differenza del settore titoli, soggetto a autorità federal Securities Exchange Commission, l'industria assicurativa è regolata a livello statale. Tradizione lunga che risale al McCarran-Ferguson Act 1945, in cui Congresso affermò competenza stati su materie assicurative. Non dovrai andare fino a Washington per premere reclamo contro assicuratore.
Tutte le polizze hanno esclusioni, e nessuna copre tutto. Prima di contestare reclamo negato, guarda attentamente la polizza. Determina tua franchigia (importo spese sanitarie che devi spendere tasca tua prima che benefici diventino pagabili). Guarda elenco esclusioni. Se tua polizza esclude specificamente tuo caso o circostanze che portano a malattia/infortunio, potresti non avere reclamo. Inoltre, la maggior parte polizze impone periodo attesa su condizioni preesistenti se hai avuto interruzione copertura prima di comprare polizza. Guarda anche formulario polizza (elenco farmaci da prescrizione coperti).
Le compagnie assicurazione hanno procedure per appelli interni reclami negati, diverse per ogni compagnia. Generalmente, reclami contestati vanno al direttore servizi medici della compagnia, solitamente un medico. Questo individuo rivede ogni reclamo secondo: se polizza copre procedura; se procedura era medicalmente necessaria; se era emergenza; se non emergenza, se fatta da membro rete fornitori assicurazione.
Se hai motivo credere che assicurazione contesterà tuo reclamo, o se già negato, raccogli documenti per appello. Esempi: dichiarazione medico curante dal medico che ha eseguito servizi per cui reclamo negato, e tuo medico curante primario (PCP), se piano ne ha uno. (Generalmente tutti HMO usano medici curanti primari, che agiscono come "gatekeeper" nella rete fornitori). Dovresti ottenere lettera dal tuo medico o professionista medico disinteressato attestante necessità medica procedura.
Se non ottieni soddisfazione da tua assicurazione e senti ancora che reclamo negato ingiustamente o illegalmente, hai ricorso a lamentarti al Department of Insurance Regulation tuo stato. Ogni stato ha agenzia governativa che sovrintende assicuratori nei suoi confini. Puoi trovare link al department of insurance regulation tuo stato su pagina National Association of Insurance Commissioners in sezione Risorse.
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