Frode e Abuso Medicare: Definizioni, Pratiche e Impatto

Frode e abuso Medicare costano caro al sistema sanitario USA. GAO: +44% spesa Medicare 2002-2006 per queste pratiche. Entrambe coinvolgono richieste di rimborso, ma differiscono per modalità.

Frode Medicare

• Parola chiave: misrepresentation (falsa rappresentazione).
• Falsi claim da provider/assicuratori: servizi mai erogati, false identità, servizi non necessari.
• Uso numero Medicare rubato (viventi/deceduti) per fatturare servizi inesistenti.

Abuso Medicare

• Fatturazione trattamenti/forniture non necessari.
• Es.: numero insolitamente alto di test laboratorio da un provider o in un gruppo.
• Violazione standard procedurali medici (quando un test/terapia è davvero indicato).
• Kickback per raccomandare farmaci/terapie specifiche → incentivo indebito.

Pratiche di fatturazione fraudolenta

• Codici errati: codici non applicabili al trattamento o che indicano livello più complesso → rimborso maggiore.
• Collusione provider/legali: creare claim Medicare sfruttando vittime incidenti → false fatturazioni e cause esagerate.

Pratiche di fatturazione non necessaria (abuso diagnostico)

• Test diagnostici ordinati senza indicazione clinica.
• Comune in chiropratica: procedure non standard (es. raggi X per range movimento, ultrasuoni per spasmi muscolari).
• Generano pagamenti extra per condizioni inesistenti.