Regole Medicare Secondary Payer: Quando Medicare Paga per Secondo

Medicare è il programma federale che paga servizi sanitari coperti per iscritti 65+, certi disabili e insufficienza renale permanente. In certi casi, Medicare è pagatore secondario (secondary payer) quando un'altra assicurazione deve pagare per prima i servizi coperti.

Indennità Infortuni sul Lavoro (Workers' Compensation)

Medicare è pagatore secondario rispetto ai pagamenti per infortuni sul lavoro. Se il datore contesta la richiesta, Medicare può essere fatturato in attesa della decisione. Se il beneficiario esaurisce tutti i ricorsi per infortuni sul lavoro, Medicare diventa pagatore primario. Altrimenti, Medicare ha diritto di recuperare il pagamento condizionale primario. Es: Federal Black Lung Program (programma federale infortuni lavoro) deve pagare servizi per black lung per beneficiari Medicare con diritto a benefici medici black lung. Medicare può essere fatturato per servizi non coperti dal programma Black Lung.

Piani Sanitari di Gruppo (Group Health Plans)

Generalmente, Medicare è pagatore secondario rispetto ai piani sanitari di gruppo sponsorizzati dal datore. Regola vale per beneficiario Medicare 65+ con copertura di gruppo basata su lavoro proprio o del coniuge. Il datore deve avere almeno 20 dipendenti. Se <20 dipendenti, Medicare paga per primo. Medicare è anche secondario per beneficiario <65 anni disabile con copertura di gruppo basata su lavoro proprio o familiare. Datore deve avere almeno 100 dipendenti. Medicare è secondario per chi ha insufficienza renale terminale (ESRD) con copertura di gruppo su qualsiasi base. Dopo i primi 30 mesi di eleggibilità, Medicare diventa pagatore primario.

Altre Assicurazioni di Responsabilità (Other Liability Insurance)

Medicare è secondario quando assicurazione responsabilità auto, assicurazione automobilista non assicurato/sottoassicurato deve pagare servizi medici per incidente auto. Se l'assicuratore primario non paga tempestivamente, il fornitore può fatturare Medicare, che fa pagamento condizionale. Se poi arriva pagamento dall'assicurazione auto/no-fault, Medicare può recuperare. Medicare è anche secondario per richieste mediche segnalate ad altre assicurazioni responsabilità: casa, malpractice, casualty generale. Medicare può fare pagamento condizionale, soggetto a recupero se l'assicuratore responsabilità paga dopo.

Dipartimento Affari Veterani (VA)

Medicare non paga per gli stessi servizi coperti da benefici VA. Tuttavia, Medicare può pagare servizi coperti se il VA autorizza servizi in ospedale non-VA. In questo caso, Medicare copre servizi non fatturati al VA. Poiché un beneficiario Medicare può avere anche diritto a benefici VA, è possibile ricevere cure sotto uno dei due programmi. Il VA paga servizi in strutture VA o autorizzati in non-VA. Medicare paga poi servizi coperti per cui il VA non paga.