Pagamenti Retrospettivi in Sanità: Guida Completa al Metodo Fee-for-Service

Metodo di Pagamento Retrospettivo

Nel sistema sanitario americano, la maggior parte dei pazienti non paga direttamente le fatture mediche al fornitore, ma ha un'assicurazione di qualche tipo, privata o governativa. I fornitori invieranno moduli di richiesta alla compagnia assicurativa del paziente per il rimborso secondo la maggior parte delle metodologie. Esistono vari tipi di schemi di rimborso e i pagamenti retrospettivi si riferiscono al metodo tradizionale di rimborso ai fornitori sanitari.

Il metodo di pagamento retrospettivo è considerato un metodo di pagamento fee-for-service. Questa metodologia implica che le compagnie assicurative e altre terze parti effettuino pagamenti dopo che il fornitore ha erogato un servizio, basandosi su quanto il fornitore addebita per il servizio reso. Le tariffe sotto questa metodologia sono rimborsate in base a ogni singolo servizio erogato. La logica dietro il metodo di pagamento retrospettivo è dare la massima libertà di scelta nei servizi richiesti per il paziente e il fornitore.

Perché i Pagamenti Retrospettivi

I pagamenti retrospettivi mantengono la scelta dei trattamenti e servizi medici nelle mani di professionisti sanitari qualificati, allineati al livello di comfort del paziente. Invece di avere professionisti non qualificati in aziende finanziarie che decidono il piano di trattamento per un paziente basandosi su assunzioni economiche, professionisti sanitari e pazienti possono mettere le preoccupazioni sanitarie al primo posto. Tuttavia, nessun sistema è perfetto e possono risultare inefficienze.

Pagamenti Retrospettivi e Medicare

Nel 1965, il Congresso istituì Medicare e adottò il metodo di pagamento retrospettivo, tradizionalmente usato nel settore privato. La logica sembrava in linea con il mantenimento della salute degli americani, in particolare degli anziani per i quali il piano Medicare era destinato. Medicare andò oltre, definendo un metodo di pagamento in cui il governo effettuava pagamenti intermedi ai fornitori durante l'anno e i fornitori riconciliavano quei pagamenti con i costi ammissibili, come definiti dai regolamenti, a fine anno. Ciò portò a costi Medicare in continua escalation per un periodo di 18 anni, aumentando a quasi 37 miliardi di dollari all'anno nel 1983. Di conseguenza, Medicare abbandonò il metodo di pagamento retrospettivo.

Problemi dei Pagamenti Retrospettivi

Controversamente, i pagamenti retrospettivi sono stati criticati per spese gonfiate, nonostante offrano incentivi a fornire assistenza sanitaria di qualità. Il problema principale - come illustrato dal problema Medicare - è il contenimento dei costi e l'adeguato controllo delle risorse sanitarie. Ad esempio, un ospedale sotto questo sistema potrebbe massimizzare i ricoveri dei pazienti, perché questo teoricamente equivale a più pagamenti. Questo spreca risorse su pazienti che non ne hanno davvero bisogno, mettendo a dura prova il sistema sanitario, mentre fa aumentare i costi per il singolo paziente e il suo fornitore di pagamento terzo.