Salute e malattia
I processi di fatturazione medica coinvolgono complessi set di codici usati da fornitori sanitari e compagnie assicurative per scopi di rimborso. La Current Procedural Terminology (CPT) esiste come uno dei set di codici standardizzati usati dai fornitori sanitari quando fatturano trattamenti e servizi. Durante l'elaborazione delle richieste mediche, le compagnie assicurative devono soddisfare certi requisiti stabiliti dalle regolamentazioni governative.
Con l'approvazione dell'Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA), il governo federale ha emanato certe procedure standardizzate per le transazioni che coinvolgono processi di fatturazione medica. Entro il 2000, l'Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) divenne il sistema di codifica ufficiale usato per fornitori sanitari e compagnie assicurative. L'HCPCS consiste di set di codici Livello I e Livello II. Il Livello I contiene i codici CPT usati dai fornitori per descrivere e identificare trattamenti e servizi. Quando si fattura per attrezzature o prodotti medici, i fornitori usano il set di codici Livello II. Per legge, le compagnie assicurative devono rimborsare i fornitori secondo i codici HCPCS quando elaborano le richieste di fatturazione.
L'American Medical Association ha il compito di sviluppare, rivedere e aggiornare i codici CPT su base annuale. I codici consistono in numeri a cinque cifre, con ogni codice assegnato a un trattamento o procedura specifica amministrata da un fornitore sanitario. Esistono codici CPT anche per servizi chirurgici e diagnostici. Ogni codice ha un costo o prezzo corrispondente per il servizio coinvolto. Le compagnie assicurative basano i loro importi di rimborso sui codici specifici usati in una richiesta di fatturazione medica. Poiché diverse compagnie assicurative offrono diversi tipi di piani sanitari a fornitori e consumatori, il prezzo associato a ogni codice può variare a seconda dei termini del contratto tra fornitore e compagnia assicurativa.
Quando si fattura per trattamenti e servizi, i fornitori sanitari devono dimostrare che un particolare trattamento o servizio era medicalmente necessario. I codici diagnostici - noti anche come codici ICD-9 - forniscono un set di codici che comunica la necessità medica per i servizi fatturati. A loro volta, le compagnie assicurative possono pagare solo per i servizi forniti quando gli appropriati codici ICD-9 appaiono accanto ai codici CPT. I codici diagnostici indicano il tipo di condizione trattata, quindi una particolare condizione corrisponderà solo a certi codici di trattamento. Nei casi in cui un fornitore altera un particolare trattamento fornito, codici a due cifre, noti come modificatori, devono anche apparire accanto ai codici CPT e ICD-9.
I codici CPT rientrano in diverse categorie basate sul tipo di trattamento o procedura usata. I servizi che coinvolgono valutazione e gestione del caso costituiscono una categoria di codici CPT che appaiono come 99201-99499 nelle richieste di fatturazione medica. Ogni volta che un fornitore usa un tipo di anestesia, la categoria di codici CPT usata include numeri 00100-01999. Esistono categorie di codici anche per chirurgia, radiologia, farmaci e procedure di patologia e laboratorio. I requisiti delle compagnie assicurative limitano la capacità di un'azienda di aggiustare per errori non intenzionali che potrebbero apparire ovvi ai processori di fatturazione, quindi i fornitori devono usare la categoria di codice appropriata quando fatturano per particolari trattamenti o procedure.
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