Iperkaliemia (potassio alto): cause, sintomi, pericoli e trattamenti

L'iperkaliemia (K⁺ sierico >5,0-5,5 mmol/L) è un'emergenza metabolica potenzialmente letale. Il potassio è il principale catione intracellulare (140 mM dentro vs 4 mM fuori); il gradiente (mantenuto da Na⁺/K⁺-ATPasi) genera il potenziale di membrana eccitabile. Piccoli aumenti extracellulari depolarizzano le membrane → aritmie cardiache fatali.

Cause principali (patogenesi)

A. Ridotta escrezione renale (più comune)

• Insufficienza renale acuta (IRA) / cronica (IRC) - GFR <30 ml/min rischio alto
• Ipoaldosteronismo: diabete (ipoaldosteronismo iporeninemico), farmaci (ACEi, ARB, diuretici risparmiatori K⁺, FANS, eparina, trimetoprim, ciclosporina, tacrolimus)
• Ostruzione urinaria, malattia interstiziale, lupus nefrite

B. Spostamento transcellulare (K⁺ esce dalle cellule)

• Acidosi metabolica (H⁺ entra in cellula, K⁺ esce per scambio)
• Insulino-deficienza (diabete scompensato: insulina sposta K⁺ dentro via Na⁺/K⁺-ATPasi)
• Iperglicemia severa (osmolarità → acqua esce, K⁺ concentrato esce)
• Rottura cellulare massiva: rabdomiolisi, lisi tumorale, emolisi massiva, ustioni estese, trauma crush
• Beta-bloccanti non selettivi (bloccano β2 → inibiscono Na⁺/K⁺-ATPasi)
• Succinilcolina (in pazienti con upregolazione recettori ACh: ustioni, denervazione, IRC, immobilità prolungata)
• Digossina tossica (inibisce Na⁺/K⁺-ATPasi)

C. Eccesso apporto (raro da solo se reni sani)

• Dieta iperpotassica + integratori K⁺ + farmaci risparmiatori K⁺ in IRC
• Trasfusione sangue conservato (K⁺ fuoriesce da eritrociti invecchiati)

Sintomi e segni (correlano con velocità salita K⁺ più che valore assoluto)

• CardiacI (più pericolosi): aritmie (bradicardia, blocchi AV, fibrillazione ventricolare, asistolia), ECG: T acute a tenda, allargamento QRS, onda P appiattita/scomparsa, onda seno → arresto cardiaco
• Neuromuscolari: debolezza prossimale ascendente, paresi, paralisi flaccida, parestesie, fascicolazioni
• GI: nausea, vomito, ileo paralitico
• Polso: lento, filante, irregolare

Trattamento URGENTE (algoritmo K⁺ >6,5 o >6,0 con ECG alterato/sintomi)

1. Stabilizzazione membrana cardiaca (IMMEDIATO, minuti)

Gluconato di calcio 10% 10ml EV (1g) in 2-3 min (o Cloruro calcio 10% 5-10ml EV se accesso centrale). Non abbassa K⁺, ma antagonizza effetto depolarizzante su membrana cardiaca. Effetto in 1-3 min, dura 30-60 min. Ripetere se ECG non migliora. Attenzione: se paziente in digitale (digossina) → rischio "stone heart" (contrazione tetanica) → usa con estrema cautela, monitoraggio continuo, dose ridotta.

2. Spostamento K⁺ intracellulare (15-30 min, dura 2-6h)

• Insulina regolare 10 UI EV + Glucosio 25-50g (50ml 50% o 250ml 10%): attiva Na⁺/K⁺-ATPasi. Controlla glicemia q15-30min x 2-4h (rischio ipoglicemia ritardata)
• Salbutamolo/Albuterol nebulizzato 10-20mg (2,5mg fiale x 4-8): agonista β2 → Na⁺/K⁺-ATPasi. Sinergico con insulina. Tachicardia, tremore effetti collaterali
• Bicarbonato Na 8,4% 50-100ml EV: SOLO se acidosi metabolica concomitante (pH<7,2). Alza pH → H⁺ esce cellula, K⁺ entra. Inutile se pH normale

3. Eliminazione K⁺ dall'organismo (definitivo)

• Emodialisi: gold standard se IRC, K⁺ >6,5 refrattario, oliguria, sovraccarico volemico. Rimuove 40-60 mmol/seduta
• Diuretici dell'ansa (Furosemide 40-80mg EV): se funzionalità renale residua, volemia normale/sovraccarico. Monitora K⁺, volemia, ototossicità
• Leganti intestinali (nuovi, cronico/prevenzione): Patiromer (Veltassa), Zirconio ciclosilicato (Lokelma) - legano K⁺ in colon, fecale. Non per emergenza (ore-giorni per effetto)
• Resine a scambio cationico (Kayexalate/polistirene sulfonato): uso storico, rischio necrosi colica (specie sorbitolo), efficacia variabile, lento. Meno raccomandato oggi

Gestione cronica / prevenzione

• Revisione farmaci: sospendi/riduci ACEi/ARB/diuretici risparmiatori K⁺/FANS se possibile
• Dieta a K⁺ controllato (2-3g/die): limita patate, pomodori, banane, arance, agrumi, kiwi, frutta secca, legumi, cioccolato, patatine, sale iposodico (KCl!), sostituti sale
• Cottura: lessare verdure (discard acqua) → riduce K⁺ 50-75%
• Diuretico tiazidico/ansa cronico se IRC lieve-moderata
• Bicarbonato orale se acidosi metabolica cronica (IRC)
• Monitoraggio K⁺, GFR, ECG periodico

IPERKALEMIA SEVERA = EMERGENZA MEDICA. CHIAMA 118 / VA IN PS. NON ASPETTARE.