Pupille puntiformi (miosi): cause, diagnosi e cosa fare

Le pupille puntiformi (miosi) sono una condizione in cui le pupille rimangono eccessivamente costrette (< 2 mm) indipendentemente dalle condizioni di illuminazione. Non sono una malattia, ma un segno clinico importante che richiede valutazione medica urgente, poiché indica un'alterazione del sistema nervoso autonomo o l'effetto di sostanze tossiche/farmacologiche.

Come si diagnostica

In condizioni normali, chiudendo gli occhi per alcuni secondi (buio) le pupille si dilatano (midriasi); riaprendoli alla luce, si costringono. Nella miosi patologica:

• Le pupille non si dilatano a occhi chiusi / al buio.
• Non si osserva variazione di diametro all'apertura degli occhi.
• Nel paziente incosciente: coprire gli occhi con la mano o un panno opaco per 10-15 secondi, poi scoprire; assenza di dilatazione = miosi fissa.

Cause principali (mnemonico: "OPERA")

Categoria	Esempi	Note
Oppioidi / Oppiacei	Eroina, morfina, metadone, fentanil, ossicodone, codeina	Causa più frequente in ambito emergenziale. Segni associati: depressione respiratoria, cianosi, cute fredda, segni d'iniezione.
Pontina (emорragia/lesione tronco encefalico)	Emorragia pontina, ictus del tronco, trauma cranico severo	Spesso bilaterale, fissa. Emergenza neurochirurgica. Segni: coma, postura decerebrata/decorticata, alterazioni respiratorie.
Esposizione chimica (organofosfati/carbamati)	Insetticidi, agenti nervini (sarin, VX), alcuni farmaci (pilocarpina, neostigmina)	Comune in ambito agricolo/industriale. Triade colinergica: miosi, salivazione, broncorrea, diarrea, sudorazione, fascicolazioni, broncospasmo, bradicardia.
Residuo (farmaci vari)	Clonidina, alfa-2 agonisti, alcuni antiipertensivi, gocce oculari miotiche (pilocarpina)	Generalmente bilaterale, reversibile alla sospensione.
Altre cause	Sindrome di Horner (ptosi, anidrosi, enoftalmo), irite/uveite anteriore, ipermetropia elevata, età avanzata (miosi senile fisiologica)	Nella sindrome di Horner: miosi monolaterale + ptosi + anidrosi emifacciale. Causa: lesione vie simpatiche (trauma, tumore apice polmonare, dissezione carotide, ictus).

Gestione immediata

1. Chiamare il 112/118 o portare al Pronto Soccorso più vicino. È un'urgenza tempo-dipendente.
2. Se oppiacei: naloxone EV/IM/IN (0,4-2 mg, ripetibile) — antagonista specifico, salva la vita invertendo la depressione respiratoria.
3. Se organofosfati: atropina EV (1-2 mg, ripetuta ogni 5-10 min fino a segni di atropinizzazione) + pralidoxima (riattivatore colinesterasi) + decontaminazione cutanea/vestiaria.
4. Se emorragia pontina: stabilizzazione vitale, neurochirurgia urgente, controllo pressione intracranica.
5. Proteggere le vie aeree, monitorare parametri vitali, accesso venoso, ossigenoterapia.

Valore diagnostico

La miosi è un "marcatore visivo" che restringe enormemente il differenziale diagnostico, permettendo ai soccorritori e ai medici di indirizzare subito terapia mirata e indagini appropriate (TAC cranio, tossicologico, esami ematochimici). Il tempo è cervello: ogni minuto di ritardo nel trattamento della causa (es. naloxone per oppiacei, atropina per organofosfati, decompressione per emorragia) aumenta mortalità e danno neurologico permanente.

Non somministrare nulla per bocca. Non indurre il vomito. Non lasciare il paziente solo.