Malnutrizione proteico-energetica: marasmo, kwashiorkor, marasmo-kwashiorkor
Definizione: quando mancano TUTTI i macronutrienti
Malnutrizione Proteico-Energetica (MPE) = carenza concomitante proteine + carboidrati + grassi → deficit calorico globale + deficit aminoacidi essenziali. 3 fenotipi clinici:
1. Marasmo: "skin and bones" - adattamento cronico
- Causa: carenza calorica globale prolungata (mesi-anni). Carboidrati + grassi + proteine tutti bassi.
- Fisiopatologia: corpo consuma riserve → grasso viscerale → grasso sottocutaneo → muscolo scheletrico → proteine viscerali (cuore, fegato, intestino).
- Segni visivi: emaciazione estrema, pelle rugosa "a stracci", perdita tessuto adiposo (no edema), lanugine, ipotermia, bradicardia, ipotensione.
- Lab: albumina normale/bassa, linfopenia, ipoglicemia, chetosi.
- Vulnerabili: anziani soli, povertà, disfagia, demenza, depressione, cancro avanzato, anoressia nervosa.
2. Kwashiorkor: "edema malnutrizione" - insufficienza acuta proteica
- Causa: carenza proteica SEVERA (giorni-settimane) con calorie da carboidrati MANTENUTE (es. dieta solo riso/mais/cassava). Stress acuto: ustioni, sepsi, trauma, chirurgia, infezioni gravi → catabolismo massivo → kwashiorkor secondario.
- Fisiopatologia: ↓albumina epatica → ↓pressione oncotica → edema (addome, arti, viso, geniti). ↓sintesi proteine trasporto, immunitarie, enzimatiche → steatosi epatica, immunodeficienza, guarigione compromessa.
- Segni: edema (pitting), dermatosi "vernice scrostata" (ipercheratosi, depigmentazione), epatomegalia (steatosi), apatia, irritabilità, infezioni ricorrenti.
- Lab: albumina <2,8 g/dL, proteine totali basse, transaminasi ↑, immunità umorale/cellulare ↓.
- Più letale del marasmo: morte rapida per sepsi, ipovolemia mascherata da edema, insufficienza epatica.
3. Marasmo-Kwashiorkor: il peggio di entrambi
- Cronico (marasmo) + stress acuto (kwashiorkor). Es. anziano emaciato + polmonite/frattura femore.
- Emaciazione + edema + ipoproteinemia severa (albumina <2,5) + immunodeficienza profonda.
- Prognosi peggiore. Recupero lento, complicanze multiple.
Diagnosi: antropometria + laboratorio
- Antropometria: Peso/Altezza (BMI <16 marasmo), Circonferenza brachiale (MUAC <23 cm uomo, <22 cm donna), Plicometria, Bioimpedenza (FFM).
- Laboratorio: Albumina, Prealbumina (marker acuto, emivita 2gg), Transferrina, Retinol-binding protein, Linfociti totali, CRP (infiammazione), Funzionalità epatica/renale, Elettroliti.
- Clinico: Capelli secchi/sottili, pelle secca/lesioni, guance scavate, edema, anemia, unghie fragili, atrofia ghiandole salivari.
Trattamento: fasi graduate (WHO / ESPEN)
Fase 1: Stabilizzazione (giorni 1-7) - "Non uccidere con il cibo"
- Tratta infezioni (antibiotici), ipoglicemia (glucosio 10% EV), ipotermia, disidratazione (ReSoMal), squilibri elettrolitici (K, Mg, P), insufficienza cardiaca (evita sovraccarico volemico).
- Alimentazione: F-75 (75 kcal/100ml, 0,9g PRO/100ml) → 80-100 kcal/kg/die, 8-12 pasti/die. Nasogastrico se necessario.
- NO proteine alte, NO grassi alti, NO ferro (pro-ossidante/infettivo) fase 1.
Fase 2: Riabilitazione nutrizionale (settimane 2-6+)
- Transizione F-100 (100 kcal/100ml, 2,9g PRO/100ml) → RUTF (Ready-to-Use Therapeutic Food: pasta arachidi/latte/zucchero/olio/vit/min, 500kcal/92g)
- Target: 150-200 kcal/kg/die, 3-4 g PRO/kg/die per recupero peso (catch-up growth).
- Fonti proteiche complete: latte, uova, carne, pesce, latticini, RUTF.
- Micronutrienti: Vit A (mega-dose), Zn, Cu, Fe (dopo stabilizzazione), Folati, B12, Vit D, K.
- Stimolazione sensoriale, gioco, cura materna → recupero neurocognitivo.
Fase 3: Follow-up lungo termine
- Dimissione quando: appetito buono, guadagno peso costante, no edema, infezioni controllate.
- Supplementazione domiciliare (RUTF, CSB++), monitoraggio crescita mensile × 6-12 mesi.
- Educazione nutrizionale caregiver, sicurezza alimentare, WASH (acqua, igiene, sanitizzazione).
Prevenzione: 1000 giorni critici (concezione → 2 anni)
- Allattamento esclusivo 6 mesi → continuato 2+ anni
- Complementazione tempestiva (6 mesi) + diversificata + frequente
- Supplementazione materna (ferro/acido folico → calcio → proteine/energia se sottopeso)
- Controllo crescita mensile (WHO charts), intervento precoce se faltering
- Programmi comunità: sicurezza alimentare, educazione, empowerment donne, salute materno-infantile integrata
MPE è prevenibile, curabile, ma lascia cicatrici (statura, cognizione, metabolismo) se non intercettata presto. Nutrizione = diritto umano, non privilegio.