Squilibri elettrolitici: segni di ipo/iper-natremia, ipo/iper-kaliemia, ipo/iper-calcemia

Gli elettroliti (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl⁻, HPO₄²⁻) mantengono l'omeostasi elettrica, osmotica e acido-base. Squilibri anche modesti causano sintomi; severi sono letali. Ecco i segni cardinali per ciascuno, con valori soglia operativi.

Sodio (Na⁺): regola osmolarità plasmatica, volume extracellulare, eccitabilità

Ipernatriemia (Na⁺ > 145 mEq/L)

• 146-155: sete intensa, poliuria, irritabilità, debolezza, letargia.
• 156-165 (severa): confusione, disorientamento, tremori, mioclonie, iperreflessia, convulsioni.
• > 165 (critica): coma, depressione respiratoria, morte. Correzione lenta (max 0,5 mEq/L/h, 10-12 mEq/L/24h) per evitare edema cerebrale/osmotic demyelination.

Iponatriemia (Na⁺ < 135 mEq/L)

• 130-134 (lieve): spesso asintomatica (cervello adatta). Nausea, malessere.
• 125-129 (moderata): cefalea, nausea/vomito, letargia, instabilità andatura.
• 120-124 (marcata): confusione, disorientamento, convulsioni.
• < 120 (severa): convulsioni, arresto respiratorio, coma, edema cerebrale, morte. Correzione: max 6-8 mEq/L/24h (10-12 se sintomi severi acuti < 48h), no > 18 mEq/L/48h. Ipertonica 3% solo se sintomi neurologici severi acuti.

Potassio (K⁺): regola eccitabilità membrana, ripolarizzazione, automaticità

Iperkaliemia (K⁺ > 5,5 mEq/L)

• 5,5-6,0: spesso asintomatica. Parestesie, fascicolazioni.
• 6,0-6,5: debolezza prossimale, parestesie diffuse, nausea. ECG: T a tenda, QRS largo, PR lungo.
• 6,5-7,0: paralisi flaccida ascendente, aritmie (bradicardia, blocco AV, TV, FV). ECG: onda seno (fusione QRS-T), assenza P.
• > 7,0: asistolia, FV refrattaria, arresto cardiaco. Emergenza: calcio EV + insulina/glucosio + dialisi.

Ipokaliemia (K⁺ < 3,5 mEq/L)

• 3,0-3,5: spesso asintomatica. Stipsi, poliuria, lieve debolezza.
• 2,5-3,0: debolezza prossimale, crampi, fascicolazioni, stipsi/ileo, poliuria. ECG: T piatta/invertita, ST depresso, onda U, QT lungo, aritmie (VE, TV, torsione).
• < 2,5: paralisi flaccida, rabdomiolisi, ileo paralitico, arresto respiratorio, aritmie letali. Correzione graduale (orale/EV) + Mg²⁺ obbligatorio.

Calcio (Ca²⁺): coagulazione, contrazione, segnalazione, ossa

Ipercalcemia (Ca²⁺ totale > 10,2 mg/dL / ionizzato > 1,3 mmol/L)

• 10,5-12,0: poliuria/polidipsia (nefrogenic DI), nausea, stipsi, anoressia, affaticamento, debolezza, confusione lieve. "Ossa, pietre, gemiti, addominali, psichiatrici" (mnemonic).
• 12,0-14,0: disorientamento, letargia, stupore, aritmie (QT corto, blocco AV), pancreatite, insufficienza renale acuta.
• > 14,0 (crisi ipercalcemica): coma, shock, arresto cardiaco. Trattamento: idratazione EV aggressiva (salina 0,9% 3-6 L/24h), bifosfonati EV (zoledronico 4 mg, pamidronato 90 mg), calcitonina 4 UI/kg q12h (rapida, tachyphylaxis), denosumab 120 mg SC (se refrattario), dialisi (se CKD severa).

Ipocalcemia (Ca²⁺ totale < 8,5 mg/dL / ionizzato < 1,1 mmol/L)

• 8,0-8,4: spesso asintomatica. Iperreflessia, segno Chvostek (contrazione facciale percussione nervo facciale), segno Trousseau (spasmo carpopedale gonfiaggio sfigmo > PA sistolica x 3 min).
• 7,0-7,9: tetania (spasmi carpopedali, laringei → stridore, convulsioni), parestesie periorali/distali, allungamento QT, aritmie.
• < 7,0: tetania generalizzata, status epilepticus, insufficienza cardiaca, morte. Trattamento: gluconato Ca 10% 10-20 mL EV lento (10 min) + vit D attiva (calcitriolo) + Mg²⁺ se basso.

Magnesio (Mg²⁺): cofattore 300+ enzimi, Na⁺/K⁺-ATPasi, canali K⁺/Ca²⁺

• Ipermagnesiemia (> 2,5 mg/dL): debolezza, ipotensione, aritmie, blocco AV, depressione respiratoria, arreflesia. Trattamento: Ca²⁺ EV antagonista, diuretici ansa, dialisi.
• Ipomagnesiemia (< 1,8 mg/dL): ipokaliemia refrattaria, ipocalcemia refrattaria, aritmie (torsione di punta), tetania, convulsioni, delirio. Sempre dosare Mg²⁺ in ipokaliemia/ipocalcemia. Trattamento: MgSO₄ 1-2 g EV q6h (severa) / Mg glicinato/citrato 300-400 mg/die orale (cronica).

Approccio integrato in pratica clinica

1. Pannello metabolico completo (Na⁺, K⁺, Cl⁻, CO₂, BUN, Cr, Gluc, Ca²⁺, Mg²⁺, Fosfato) + ECG + volemia.
2. Identificare squilibrio dominante e cause (farmaci, reni, endocrino, GI, respiratorio).
3. Correggere pericoloso per la vita per primo (K⁺ estremi, Na⁺ severo sintomatico, Ca²⁺ critico).
4. Correggere Mg²⁺ SEMPRE prima/durante K⁺/Ca²⁺.
5. Risolvere causa sottostante + prevenzione recidive.