Herpes Simplex 2 (HSV-2) genitale: trasmissione, effetti a breve e lungo termine, gestione

L'Herpes Simplex Virus tipo 2 (HSV-2) è la causa principale dell'herpes genitale, un'infezione sessualmente trasmessa (IST) cronica, latente e recidivante. L'infezione è estremamente diffusa (OMS: ~491 milioni di persone 15-49 anni nel 2016, 13% popolazione mondiale). La maggior parte delle infezioni è asintomatica o paucisintomatica, ma il virus persiste lifelong nei gangli sacrali (S2-S4) e può riattivarsi.

Trasmissione

• Contatto sessuale: Vaginale, anale, orale (da genitale a orale = HSV-2 orale, raro ma possibile).
• Shedding asintomatico: Il virus è presente su mucosa/ cute integra senza lesioni visibili nel 10-20% dei giorni (più frequente primo anno, poi decresce). Principale modalità trasmissione.
• Trasmissione verticale (madre-feto/neonato): Peripartum (canale del parto) se lesioni attive o shedding al travaglio. Rischio neonatale herpes disseminato/encefalite (mortale). Taglio cesareo se lesioni/prodromi al travaglio. Profilassi aciclovir 36 settimane → parto.
• Autoinoculazione: Rara (es. dita - herpetic whitlow, occhi - cheratite) se igiene mani scarsa durante prima infezione.

Effetti a Breve Termine (Episodio clinico)

Primo episodio (Infezione Primaria)

• Incubazione: 2-12 giorni (media 4).
• Sintomi sistemici: Febbre, malessere, cefalea, mialgia, linfoadenopatia inguinale dolente bilaterale.
• Lesioni locali: Papule → Vescicole (a grappolo) → Ulcere dolorose → Croste. Genitali, perianali, natiche, cosce. Durata 2-4 settimane se non trattato.
• Complicanze: Ritenzione urinaria (neurite sacrale), meningite asettica (HSV-2 ~36% casi), proctite (sesso anale recettivo).

Episodi Ricorrenti (Reattivazione)

• Prodromi (ore-giorni prima): Parestesia, bruciore, prurito, dolore locale (sito recidiva).
• Lesioni: Meno numerose, unilaterali, guariscono in 7-10 giorni (vs 2-4 sett primario). Meno sintomi sistemici.
• Frequenza: Mediana 4-5/anno (range 0 ->10). Decresce nel tempo.
• Trigger: Stress (fisico/emotivo), febbre/malattia, mestruazioni, trauma locale (rapporti, depilazione), immunosoppressione, esposizione UV.

Effetti a Lungo Termine

1. Nevralgia Post-Erpetica / Dolore Cronico Genitale

• Dolore neuropatico persistente >3 mesi post-lesioni (bruciore, allodinia, iperalgesia). Meccanismo: danno ganglionare/assonale + sensibilizzazione centrale. Trattamento: Gabapentinoidi, Triciclici, SNRI, blocchi nervosi.

2. Aumentato rischio acquisizione/trasmissione HIV

• Ulcere genitali = porta d'ingresso HIV (↑ 2-4 volte rischio acquisizione).
• Co-infezione HSV-2/HIV: ↑ shedding HSV-2, ↑ carica virale HIV genitale, ↑ trasmissione HIV. ART sopprime entrambi.

3. Complicanze neurologiche rare

• Meningite ricorrente benigna (Mollaret): Episodi ricorrenti meningite asettica auto-limitanti.
• Radiculopatia sacrale / Mielite trasversa: Debolezza arti inferiori, ritenzione urinaria/fecale, anestesia a sella.
• Encefalite HSV-2: Rara (solitamente HSV-1), neonati/immunocompromessi.

4. Cheratite erpetica (Herpes Oculare)

• Autoinoculazione o reactivation trigemino. Cheratite epiteliale, stromale, endoteliale. Causa principale cecità corneale infettiva mondo occidentale. Urgenza oculistica.

5. Impatto psicosociale e sessuale

• Stigma, ansia, depressione, paura trasmissione, evitamento rapporti, difficoltà relazionali, calo autostima. Consulenza/psicoterapia/gruppi supporto essenziali.

6. Cancro cervicale?

• HSV-2 NON è causa cancro cervicale (HPV hr è causa necessaria). Co-infezione HSV-2/HPV possibile. HSV-2 può essere cofattore (infiammazione cronica, immunosoppressione locale) ma ruolo non definito. Screening HPV regolare essenziale.

Diagnosi

• PCR su tampone lesione (Gold Standard): Sensibilità >95%, tipizzazione HSV-1 vs HSV-2.
• Coltura virale: Meno sensibile, più lenta, ma permette test sensibilità antivirali.
• Sierologia (IgG type-specific gG-1/gG-2): Indica infezione passata. Non distingue sito. Utile: partner discorde, gravidanza, counseling. Non per diagnosi episodio acuto (IgM inaffidabile).
• Tzanck test / Immunofluorescenza diretta: Obsoleti/limitati.

Trattamento

Episodico (per singolo episodio)

• Aciclovir 400 mg x 3/die x 5-10 gg (primario 10 gg).
• Valaciclovir 500 mg x 2/die x 5-10 gg (primario 10 gg).
• Famciclovir 250 mg x 3/die x 5-10 gg (primario 10 gg).
• Iniziare entro 24h da prodromi/lesioni per massima efficacia.

Soppressiva (Daily therapy - Indicazione: ≥6 recidive/anno, partner sierodiscorde, QoL severamente impattata, immunosoppressione)

• Aciclovir 400 mg x 2/die.
• Valaciclovir 500 mg 1/die (o 1g 1/die se >10 recidive/anno).
• Famciclovir 250 mg x 2/die.
• Riduce recidive 70-80%, shedding asintomatico >90%, trasmissione partner ~50%. Rivalutare annualmente.

Gravidanza

• Soppressiva da 36 settimane (Aciclovir 400 mg x 2/die o Valaciclovir 500 mg 1/die) → riduce lesioni/travaglio, bisogno taglio cesareo.
• Sicurezza: Aciclovir/Valaciclovir cat. B (nessun rischio teratogeno dimostrato).

Misure locali / Igiene

• Mantenere lesioni pulite/asciutte. Lavaggio delicato acqua/sapone. Asciugare tamponando / phon freddo.
• Indumenti intimi cotone larghi.
• Evitare rapporti durante prodromi/lesioni (preservativo riduce ma non elimina rischio - aree non coperte).
• Non condividere asciugamani, biancheria intima.

Prevenzione

• Preservativo costante (riduce rischio ~30-50%).
• Terapia soppressiva partner infetto (riduce trasmissione ~50%).
• Evitare rapporti durante prodromi/lesioni.
• Counseling partner, test sierologici.
• Vaccini: In sviluppo (mRNA, subunità, vettori virali). Nessuno approvato.

Conclusione: HSV-2 è un'infezione cronica gestibile. La chiave è: diagnosi corretta (PCR), educazione/counseling, terapia antivirale personalizzata (episodica vs soppressiva), misure prevenzione trasmissione, supporto psicosociale. La maggior parte dei pazienti conduce vita normale, sessuale e riproduttiva sana con gestione appropriata.