Gotta al piede: sintomi tipici, evoluzione, tofi, calcoli renali e gestione
Cos'è la gotta e perché colpisce il piede
La gotta è una artrite microcristallina da deposito di cristalli di urato monosodico (MSU) in articolazioni/tessuti. L'iperuricemia (uricemia >6,8 mg/dL = punto di saturazione a 37°C) è necessaria ma non sufficiente. Prima articolazione colpita = 1° metatarso-falangea (alluce) nel 50-70% primi attacchi (podagra). Cause: temperatura più bassa periferica, pH più acido, traumi micro ripetuti (cammino, scarpe).
Attacco acuto: quadro clinico tipico
- Esordio improvviso, notturno (picco citochine, disidratazione notturna, cortisolo basso).
- Dolore ESCRUCIANTE (10/10 NRS): "schiacciamento, pulsante, bruciante, intollerabile al minimo contatto (lenzuolo)".
- Infiammazione florida: tumefazione, eritema violaceo, calore locale, cute lucida tesa.
- Limitazione funzionale severa: impossibile camminare, calzare.
- Durata naturale: picco 12-24h, risoluzione spontanea 3-10 giorni (prime crisi).
- Sistemici: febbricola, leucocitosi, PCR/ESR ↑.
Evoluzione naturale (se non trattata / mal controllata)
- Intercritico asintomatico: periodi liberi tra attacchi (mesi-anni).
- Attacchi ricorrenti: più frequenti, più duraturi, poliarticolari (caviglia, ginocchio, gomito, polso, dita mani).
- Gotta tofacea cronica: depositi visibili/palpabili di urato (tofi) in: elice orecchio, olecrano, tendini estensori dita, prepatellare, tendine d'Achille, articolazioni. Tofi = malattia avanzata, carico uratico corporeo alto. Possono ulcerarsi, drenare materiale gessoso bianco, infettarsi.
- Danno articolare irreversibile: erosioni ossee "a becco di corvo", restringimento spazio articolare, deformità, rigidità, artrosi secondaria.
Complicanza renale: calcoli e nefropatia uratica
~20% gottosi sviluppano calcoli renali (acido urico puro o misto calcio-ossalato/urato). Meccanismo: urine acide (pH <5,5) + iperuricosuria → precipitazione. Nefropatia uratica cronica: deposito interstiziale cristalli + infiammazione → CKD. Entrambe migliorano con controllo uricemia <6 mg/dL (target <5 mg/dL se tofi).
Trattamento: DUE FASI DISTINTE
Fase 1: Attacco ACUTO (spegnere l'infiammazione)
| Farmaco | Dosaggio | Note |
|---|
| Colchicina | 1 mg subito, poi 0,5 mg dopo 1h, poi 0,5 mg x 2/die (tot 1,5 mg die 1). NO carico alto (tossicità GI/neuromuscolare). | Entro 12-24h esordio = max efficacia. Adattare se CKD (↓ dose). |
| FANS (indometacina 50 mg x 3/die, naprossene 500 mg x 2/die, celecoxib 200-400 mg/die, ketorolac EV/IM) | Ciclo 5-7 gg | Gastroprotezione (IPP). Evitare se CKD stadio 4-5, ulcera attiva, cardiopatia. |
| Cortisonici (prednisone 30-40 mg/die x 3-5 gg poi scalaggio; metilprednisolone 120 mg EV x 1-2 gg; triamcinolone intra-articolare 20-40 mg se monoarticolare accessibile) | 5-10 gg tot | Se FANS/colchicina controindicati/falliti. Glicemia ↑ (diabetici). |
| Canakinumab (anti-IL-1β) | 150 mg SC dose unica | Off-label, costoso, per refrattari/intolleranti multipli. |
NON iniziare ipouricemizzanti (allopurinolo, febuxostat) DURANTE attacco acuto → può prolungare/peggiorare crisi. Iniziare DOPO risoluzione (2-4 settimane).
Fase 2: TERAPIA IPURICEMIZZANTE CRONICA (sciogliere depositi, prevenire recidive)
- Indicazione: ≥2 attacchi/anno, tofi, calcoli urato, CKD stadio ≥3, iperuricemia >9 mg/dL (uomo) / >8 mg/dL (donna) anche asintomatica (controverso).
- Target uricemia: <6 mg/dL (<360 μmol/L); <5 mg/dL se tofi visibili.
- Allopurinolo: start 100 mg/die (50 mg se CKD stadio 3-4), titolare +100 mg/2-4 sett fino target. Monitorare: eruzione cutanea (ipersensibilità allopurinolo = SCAR/STEVENS-JOHNSON, rischio HLA-B*58:01 in asiatici/neri → screening se possibile).
- Febuxostat: 40-80 mg/die (non richiede aggiustamento renale). Attenzione: segnale CV (CARES trial) → riservato a intolleranza allopurinolo.
- Probenecid / Lesinurad / Pegloticase (ricombinante uricasi): casi selezionati/refrattari (specialista).
- Co-prescrizione colchicina 0,5 mg 1-2/die x 3-6 mesi all'avvio ipouricemizzante = profilassi "flare" da mobilizzazione urato.
Stile di vita: complemento indispensabile
- Perdita peso graduale (no digiuno → chetoni competono secrezione urato).
- Dieta DASH / mediterranea: limitare purine alte (interiora, acciughe, sardine, aringhe, selvaggina, lievito birra), alcol (birra > spiriti > vino), fruttosio (bibite zuccherate, succhi). Aumentare: latticini magri, vitamina C (500 mg/die), ciliegie, caffè (protettivi).
- Idratazione 2-3 L/die (urine >2 L, pH >6 se possibile — citrato potassio se urine acide).
- Esercizio regolare.
Quando vedere il reumatologo
- Diagnosi incerta (artrite settica? pseudogotta? reumatoide? psoriasica?).
- Attacchi frequenti/poliarticolari/tofosi.
- CKD, calcoli, intolleranza farmaci standard.
- Necessità pegloticase / canakinumab.