Vaiolo (Variola major/minor): patogenesi, sistemi colpiti, quadro clinico e eradicazione
Il vaiolo (virus Variola, Orthopoxvirus) è malattia eradicata (OMS 1980), ma rimane agente bioterrorismo categoria A. Due forme: Variola major (letalità 30%), Variola minor (alastrim, letalità <1%).
Trasmissione e patogenesi
- Trasmissione: goccioline respiratorie (contatto stretto/prolungato), fomiti (vestiti, biancheria), contatto diretto lesioni. Periodo infettività: esantema → caduta croste.
- Incubazione: 7-17 giorni (media 12-14), asintomatica.
- Viremia primaria → replicazione linfonodi regionali, milza, midollo osseo.
- Viremia secondaria (giorno 8-12) → seeding cute, mucosa orofaringea, visceri.
- Tropismo: cheratinociti (epidermide), cellule epiteliali mucosa, monociti/macrofagi (evasione immunità innata: inibizione interferone, complemento, MHC-I, apoptosis).
Quadro clinico (Variola major ordinario - 90% casi)
- Fase prodromica (2-4 gg): febbre alta 39-40°C, cefalea intensa, lombalgia, malessere profondo, vomito, faringite. Enantema orale: macule rosse → vescicole → ulcerazioni (palato, lingua, faringe) → rilascio virus saliva (massima infettività).
- Fase eruttiva (esantema):
- Giorno 1-2: macule → papule (viso → avambraccia/mani → tronco → cosce/piedi). Distribuzione centrifuga (più lesioni estremità distali).
- Giorno 3-5: vescicole (chiare, umbilicate, dure, profondamente situate nel derma).
- Giorno 6-9: pustole (opalescenti, rotonde, sode, "palline di vetro").
- Giorno 10-14: croste (umbilicate). Caduta croste giorno 16-20 → cicatrici depresse, ipopigmentate (pockmarks).
- Tutte le lesioni nello stesso stadio in area data (sincronia) = caratteristica vs varicella (asincronia).
Forme cliniche gravi
- Vaiolo emorragico (purpura variolosa): 3-5% casi, gravidanza/immunodepressi. Sanguinamento cute/mucose, shock, DIC, letalità ~95%.
- Vaiolo maligno (piatto): lesioni piatte, vellutate, confluenti, non pustolano. Lento evolvere, letalità ~95%.
- Vaiolo modificato: vaccinati parzialmente protetti. Più lieve, meno lesioni, evoluzione rapida.
- Vaiolo sine eruptione: solo prodromi, anticorpi sieroconversione.
Sistemi colpiti e complicanze
- Cute/Mucose: esantema sincrono, cicatrici, sovrainfezione batterica (impetigine, cellulite, sepsi).
- Occhio: cheratite, ulcerazione corneale, pan-oftalmite → cecità (35-40% sopravvissuti non vaccinati).
- Polmoni: polmonite virale (diffusa), polmonite batterica secondaria.
- SNC: encefalite (1/500), più frequente emorragico/maligno. Sequelae neurologiche.
- Articolazioni: artrite virale (bambini), osteomielite (raro).
- Gravidanza: aborto, parto prematuro, vaiolo congenito (letale).
Diagnosi differenziale (se caso sospetto oggi)
Varicella (asincronia, centripeta, vescicole superficiali "goccia rugiada"), Mpox (linfoadenopatia marcata, lesioni genitali/perianali, asincronia parziale), Herpes simplex/zoster (dermatomerico/gruppato), Sifilide secondaria, Reazioni farmaco (SJS/TEN), Enterovirus (hand-foot-mouth). Conferma: PCR real-time su crosta/vescicola/lesione orale (BSL-3/4).
Trattamento (se riemergenza/bioterrorismo)
- Tecovirimat (TPOXX®): inibitore VP37 (avvolgimento virione), orale/IV. Approvato FDA/EMA vaiolo. Profilassi post-esposizione (entro 4-14 gg).
- Brincidofovir (CMX001): prodrug cidofovir, orale. Approvato FDA vaiolo.
- Cidofovir IV: nefrotossicità limitante.
- Vaccinazione post-esposizione (entro 3-4 gg idealmente): vaccini replicanti (ACAM2000®) o non replicanti (MVA-BN® / Jynneos® / Imvanex®). Riduce severità.
- Supportivo: fluidi, elettroliti, antibiotici sovrainfezione, cura ferite, analgesia, nutrizione, isolamento stretto (airborne + contact).
Eredità storica
Eradicazione (1967-1980): sorveglianza-containment, vaccino liofilizzato termostabile, ago biforcuto, cooperazione globale. Unico patogeno umano eradicato. Riserve ufficiali: CDC Atlanta, VECTOR Novosibirsk. Dibattito distruzione vs mantenimento ricerca.