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Insufficienza cardiaca (cuore debole): eziologia, fenotipi, diagnosi e gestione guideline-directed

L'insufficienza cardiaca (IC) colpisce 6,7 mln USA (>20 mln mondo). Non è "cuore che si ferma" ma incapacità di soddisfare domanda metabolica. Classificazione universale: FEVI (frazione eiezione ventricolo sinistro).

Fenotipi per FEVI

Quadro clinico (NYHA I-IV)

  • Dispnea da sforzo → riposo, ortopnea, dispnea parossistica notturna
  • Edema declive (caviglie, regione sacrale), ascite, epatomegalia
  • Astenia, intolleranza esercizio, nicturia, anoressia, cachexia cardiaca
  • Segni: tachicardia, III tono, crepitii basali, ingurgito giugulare, epato-giugulare

Diagnostica essenziale

  • Ecocardiografia (gold standard): FEVI, diametri, valvole, funzione diastolica, PAPs
  • BNP / NT-proBNP: regola out se <100/300 pg/ml (acuto/cronico); >400/900 = IC probabile
  • ECG, Rx torace, emocromo, creatinina, eGFR, Na/K, TSH, Fe/ferritina, HbA1c, lipidico
  • Test da sforzo / coronarografia se IC ischemica sospetta
  • RM cardiaca se miocardiopatia / amiloidosi / sarcoidosi sospetta

Pilastri terapia HFrEF (quadrupla terapia GDMT)

  1. ARNI (sacubitril/valsartan) target 97/103 mg bid (sostituisce ACEi/ARB)
  2. β-bloccante (bisoprololo, carvedilolo, metoprololo succinato) target dose max tollerata
  3. MRA (spironolattone 25-50 mg / eplerenone 25-50 mg) se eGFR >30, K <5.0
  4. SGLT2i (dapagliflozin 10 mg / empagliflozin 10 mg) indipendentemente diabete

Diuretici dell'ansa per congestione (furosemide, torsemide). Device: ICD prevenzione primaria se FEVI ≤35% + NYHA II-III + GDMT 3 mesi; CRT se QRS ≥150 ms LBBB.

Prevenzione progressione

  • Controllo PA <130/80, LDL <55 mg/dl, HbA1c <7%
  • Esercizio: cardiac rehab (Classe I), 150 min/settimana moderato
  • Restrizione Na <2-3 g/dì, fluidi <2 L/dì se iponatremia/severa
  • Vaccinazioni: antinfluenzale annuale, pneumococcica, COVID, RSV
  • Monitoraggio peso quotidiano: +2 kg/3 gg = aggiustamento diuretico

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FenotipoFEVIEziologie tipicheTerapie specifiche con riduzione mortalità
IC a FEVI ridotta (HFrEF)≤40%IC ischemica, dilatativa, valvolare, miocardiopatieARNI (sacubitril/valsartan), β-bloccanti, MRA, SGLT2i, ICD/CRT se indicati
IC a FEVI lievemente ridotta (HFmrEF)41-49%Simili HFrEF + ipertensione, diabeteEstensione terapie HFrEF (evidenza crescente)
IC a FEVI preservata (HFpEF)≥50%Ipertensione, obesità, diabete, età, fibrillazione atriale, amiloidosiSGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin), diuretici, controllo comorbilità