Dolore spalla e braccio sinistro: cause da non sottovalutare

Il dolore alla spalla e al braccio sinistro è un sintomo aspecifico che può originare da patologie muscoloscheletriche, neurologiche, viscerali (cuore, polmone, diaframma) o sistemiche. La diagnosi differenziale è cruciale perché include condizioni tempo-dipendenti e potenzialmente letali.

Red flag: sospetto origine cardiaca (ACCESSO IMMEDIATO AL PS)

• Dolore costrittivo, gravativo, irradiato a mandibola, collo, dorso, epigastrio
• Associato a: dispnea, sudorazione fredda, nausea/vomito, sincope, ansia di morte
• Scatenato da sforzo, stress emotivo, pasto abbondante, freddo
• Sollievo con riposo/nitroglicerina (se nota coronaropatia)
• Chiama 112/118. Non automedicarsi. Non recarsi da soli in auto.

Cause muscoloscheletriche (più frequenti in ambulatorio)

Cause neurologiche

• Radicolopatia C5-C6 (ernia discale, spondilosi): dolore irradiato collo-spalla-braccio-lato radiale avambraccio, ipoestesia/disestesia territorio dermatomerico, riflessi bicipite/brachioradiale ridotti.
• Sindrome dello stretto toracico (costa cervicale, banda fibrosa): dolore spalla/braccio ulnare, parestesie 4°-5° dito, segni vascolari (edema, cianosi) se compressione vasa.
• Plexopatia brachiale (trauma, neoplasia, radionecrosi, nevralgia di Parsonage-Turner): dolore acuto severo spalla → debolezza/atrofia multi-nervosa.
• Neuropatia periferica (diabetica, alcolica, carenziale): simmetrica, distale, guanto/calza, meno probabile mono-brachiale.

Cause viscerali/riflesse (dolore riferito)

• Diaframma (irritazione peritonite, ascesso subfrenico, colecistite): dolore spalla dx > sx (nervo frenico C3-C5).
• Polmone/pleura (tumore apice polmonare - Pancoast, pleurite, embolia polmonare): dolore spalla/braccio ulnare, sintomi respiratori associati.
• Vescica biliare (colecistite): dolore epigastrio/ipocondrio dx → spalla dx.
• Milza (rottura, splenomegalia): dolore ipocondrio sx → spalla sx (segno di Kehr).

Cause sistemiche/infettive

• Herpes zoster (pre-eruptivo: dolore bruciante dermatomale C5-C6; poi vescicole).
• Artrite settica spalla (sepsi da Stafilococco): febbre, spalla calda/rossa/immobile, markers infiammatori altissimi.
• Polimialgia reumatica (> 50 aa): rigidità mattutina > 45 min, spalle/anche bilaterali, VES/PCR ↑.
• Spondilite anchilosante: dolore notturno, miglioramento con movimento, sacroileite Rx/RM.
• Neoplasie ossee primitive/metastatiche: dolore notturno, non meccanico, perdita peso.

Approccio diagnostico stepwise

1. Anamnesi + Esame obiettivo (ispezione, palpazione, ROM, test provocativi spalla, esame neurologico arto sup, auscultazione cuore/polmoni).
2. ECG + Troponina se sospetto cardiaco (sempre se > 40 aa o fattori rischio).
3. Rx spalla (2 proiezioni) + Rx colonna cervicale se radicolopatia sospetta.
4. Ecografia spalla (cuffia, borsa, versamento) - operatore dipendente.
5. RM spalla / colonna cervicale se dubbio diagnostico o programmazione chirurgica.
6. ENMG (eletromiografia) se sospetto radicolopatia/plexopatia/neuropatia.

Il dolore spalla-braccio sinistro non è mai "solo muscolare" fino a prova contraria. L'esclusione dell'origine cardiaca è il primo, imperativo passo.

Patologia	Caratteristiche chiave
Tendinopatia cuffia rotatori / conflitto subacromiale	Dolore antero-laterale spalla, notturno, sollevamento braccio > 90°, segni impingement +
Lesione cuffia rotatori (trauma/degenerativa)	Debolezza abduzione/rotazione esterna, "drop arm sign", crepitii
Capsulite adesiva (spalla congelata)	Limitazione globale passiva/attiva, dolore notturno, fasi: freezing-frozen-thawing
Artrosi acromion-claveare / gleno-omerale	Dolore meccanico, crepitii, rigidità mattutina < 30 min
Borsite subacromiale/subdeltoidea	Dolore punto specifico, edema locale, dolore pressione diretta
Frattura omero prossimale / clavicola	Trauma diretto, deformità, impotenza funzionale, ematoma