Test cutaneo della tubercolina (Mantoux/PPD): esecuzione, lettura, interpretazione e documentazione

Il test cutaneo alla tubercolina (TST, Mantoux) usa PPD (purified protein derivative) - antigeni M. tuberculosis inattivati - per rilevare infezione tubercolare latente (LTBI). Non diagnostica TB attiva. Richiede esecuzione e lettura standardizzate per affidabilità.

Esecuzione corretta (tecnica Mantoux)

1. PPD standard: 5 TU (Tuberculin Units) = 0.1 mL (Tubersol®, Aplisol®). Conservazione 2-8°C, protezione luce. Controlla scadenza e lotto.
2. Sede: faccia volare avambraccio sinistro (o dx), 5-10cm sotto piega gomito, area indenne da lesioni, cicatrici, vene superficiali.
3. Tecnica intradermica (bevel up): ago 27G 1/2", bevel visibile. Inserisci bevel appena sotto strato corneo, avanza 3-5mm bevel intero visibile. Iniettare 0.1 mL lentamente.
4. Risultato atteso: pomfo (wheal) 6-10mm diametro, pallido, "buccia d'arancia". Se pomfo <6mm → reinoculare sito controlaterale (tecnica errata: troppo profondo/sottocutaneo).
5. Documentazione immediata: data, ora, sede, lotto PPD, produttore, scadenza, operatore, diametro pomfo iniziale.
6. Istruzioni al paziente: non grattare, non coprire, non bagnare eccessivamente, evitare pressione. Bagno/doccia ok. Ritorno lettura 48-72h.

Fattori che influenzano risultato (pre-screening essenziale)

• Recente esposizione TB (<8-10 settimane: conversione ritardata).
• HIV / immunosoppressione (falso negativo).
• Vaccinazione BCG (falso positivo se recente / multiple dosi / dopo infanzia).
• Infezioni micobatteriche non tubercolari (NTM).
• Vaccini vivi recenti (MMR, varicella, febbre gialla) → anergia transitoria (4-6 sett).
• Malnutrizione severa, età estrema, farmaci immunosoppressori (corticosteroidi >15mg/die prednisone × >2 sett, biologici, chemioterapia).
• Gravidanza (non controindicato, ma interpretazione cauta).

Lettura a 48-72 ore (finestra obbligatoria)

1. Ispezione: luce adeguata, posizione comoda.
2. Palpazione (essenziale): indurimento (induration) = area rilevata, dura, non l'eritema (rosso piatto). Usa polpastrelli perpendicolari al braccio.
3. Misurazione: diametro trasverso massimo indurimento in mm (regola millimetrata trasparente / penna dermografica per marcare bordi → misura). Non misurare eritema.
4. Registrazione: mm indurimento (0 se nessuno). Note: vesciche, ulcerazione, linfangite, eritema diametro.

Interpretazione (CDC/ATS/IDSA) - Soglie per popolazione

Documentazione completa modulo referto

• Dati anagrafici, fattori rischio, anamnesi TB/BCG/HIV.
• Dettagli esecuzione (data, ora, sede, lotto, operatore, pomfo iniziale).
• Dettagli lettura (data, ora, mm indurimento, diametro eritema, lesioni accessorie).
• Interpretazione (positivo/negativo) con soglia usata e motivazione.
• Raccomandazioni: se positivo → RX torace, valutazione TB attiva (sintomi, bacilloscopia espettorato ×3), trattamento LTBI (isoniazide 6-9m, rifampina 4m, isoniazide+rifapentina 3m settimanale) se TB attiva esclusa. Se negativo ma alto rischio esposizione recente → ripetere 8-10 settimane.
• Firma/leggibile operatore lettura.

IGRA (Interferon-Gamma Release Assay: QuantiFERON-TB Gold Plus, T-SPOT.TB)

Alternativa/sostituto TST. Vantaggi: 1 visita, non influenzato da BCG, più specifico. Svantaggi: costo, laboratorio, campione sangue processato <16h, indeterminati (bassa mitogeno/alto nil). Preferito in vaccinati BCG, immunosoppressi, se logistica permette. Concordanza TST-IGRA ~80-90%.

Popolazione	Indurimento ≥	Considerato
HIV+, contatti stretti caso infettivo, RX torace suggestivo TB pregressa, immunosoppressi (TNF-α, corticosteroidi alto dosaggio, trapiantati), bambini <4 anni esposti ad alto rischio	5 mm	Positivo
Immigrati recenti (<5 anni) da paesi ad alta endemia, utenti droghe IV, residenti/lavoratori strutture ad alto rischio (carceri, homeless, case di cura), personale sanitario, bambini/adolescenti esposti ad adulti ad alto rischio, condizioni mediche rischio moderato (diabete, insufficienza renale, gastrectomia, peso <10% ideale)	10 mm	Positivo
Persone senza fattori di rischio (screening bassa prevalenza - generalmente sconsigliato)	15 mm	Positivo