Onicomicosi (fungo unghia piede): trattamento topico, sistemico e crescita unghia sana

L'onicomicosi (dermatofiti: Trichophyton rubrum/mentagrophytes 90%; lieviti Candida; muffe) colpisce 10% popolazione adulta, >50% >70 aa. Fattori: età, diabete, neuropatia, vasculopatia, immunodepressione, trauma ungueale, calzature occlusive, piscine/palestre.

Diagnosi confermata PRIMA del trattamento

• Esame micologo diretto (KOH 20-30% + colorazione Parker/Blu cotone) → ife/artroconidi
• Coltura (Sabouraud + cicloesimide + cloramfenicolo) 2-4 settimane → identificazione specie, sensibilità
• PCR/sequenziamento (rapido, sensibile, specie-specifico)
• Istologia unghia (PAS, Gomori-Grocott) se dubbio

Non trattare empiricamente: 50% unghie distrofiche NON sono micosi (psoriasi, lichen planus, trauma, onicogrifosi, melanoma ungueale).

Trattamento: scelta per estensione e agente

Monitoraggio sicurezza sistemici

• Terbinafina: transaminasi basale + 4-6 settimane (epatotossicità rara ~0,1-0,2%); emocromo; gusto alterato reversibile
• Itraconazolo: transaminasi, frazione di eiezione (rischio scompenso cardiaco), interazioni CYP3A4 (statine, calcio-antagonisti, anticoagulanti, ecc.)

Cura adiuvante per crescita unghia sana

• Lime unghia spessa settimanalmente (rimuove massa fungina, migliora penetrazione topico)
• Calzini tecnici (bambù, argento, rame) + cambio 2×/die se iperidrosi
• Scarpe traspiranti, rotazione 2-3 paia, disinfettante scarpe (UV, ozono, spray antifungino)
• Trattamento concomitante tinea pedis (piede d'atleta) — serbatoio reinfezione
• Controllo glicemico se diabetico

Tempistiche realistiche

Unghia piede cresce ~1-1,5 mm/mese → ricrescita completa 12-18 mesi. Valutazione efficacia a 3-6 mesi (nuova crescita prossimale sana). Pazienza e aderenza chiavi.

Quando rimuovere l'unghia

• Onicolisi severa/dolorosa, distrofia massiva, fallimento terapie 12+ mesi, dolore cronico, recidive multiple
• Avulsione chimica (urea 40% sotto occlusione notturna × 1-2 settimane) o chirurgica (anestesia locale, matrice preservata per ricrescita)
• Sempre + topico/sistemico post-avulsione

Estensione	Agente	Schema	Cura micológica	Cura clinica
Distale/laterale <50% unghia, <3-4 unghie, no matrice	Topico	Amorolfina 5% smalto 1-2 sett (lime prima applicazione) × 6-12 mesi; Ciclopirox 8% smalto die × 6-12 mesi; Efinaconazolo 10% / Tavaborolo 5% soluzione die × 48 sett (nuovi, migliore penetrazione)	35-55%	15-25%
Estesa, matrice, >3-4 unghie, fallimento topico, diabetici/immunosoppressi	Sistemico	Terbinafina 250 mg/die × 12-16 sett (unghie piedi); Itraconazolo 200 mg/die × 3 mesi (pulse: 200 mg BID 1 sett/mese × 3-4 mesi); Fluconazolo 150-300 mg/settimana × 6-12 mesi (off-label)	70-85% (Terbinafina best)	50-70%
Resistente / non candidabile sistemico	Combinato / Device	Topico + sistemico breve; Laser Nd:YAG 1064 nm / fotodinamica; Avulsione chimica (urea 40%) / chirurgica + topico	Variabile	Variabile