Enzimi epatici alti (transaminasi, GGT, fosfatasi alcalina): cause, indagini e trattamenti
Il riscontro di transaminasi (ALT, AST), GGT, fosfatasi alcalina (ALP) elevate è frequente in medicina generale. Non è una diagnosi, ma un segnale di sofferenza epatocitaria (ALT/AST) o colestasi (GGT/ALP) che richiede inquadramento etiologico.
Pattern enzimatici e significato
| Pattern | Alt/Ast | GGT/ALP | Principali cause |
|---|
| Citolisi (epatocitaria) | ↑↑↑ | N / ↑ lieve | Steatosi (NAFLD/NASH), alcol, virus (A,B,C,D,E), farmaci/tossici, autoimmune, Wilson, α1-antitripsina, ischemia, HELLP |
| Colestasi | N / ↑ moderato | ↑↑↑ | Calcoli coledoco, tumori vie biliari/pancreas, colangite sclerosante primitiva, cirrosi biliare primitiva, farmaci, gravidanza (colestasi gravidica) |
| Misto | ↑↑ | ↑↑ | Alcol avanzato, epatiti virali croniche, metastasi epatiche, sepsi, farmaci |
| Isolato GGT | N | ↑ | Alcol, farmaci induttori enzimatici (barbiturici, fenitoina, carbamazepina), sindrome metabolica, diabete |
Principali eziologie per frequenza (Occidente)
- Steatosi epatica non alcolica (NAFLD/NASH): 25-30% popolazione. Associata a obesità, diabete, dislipidemia, ipertensione (sindrome metabolica).
- Alcol: AST > ALT (rapporto ≥2:1 suggestivo), GGT ↑↑, MCV ↑.
- Farmaci / integratori / tossici: paracetamolo (sovradosaggio), statine, FANS, antibiotici (amoxicillina/clavulanato, fluorochinoloni), metotrexato, isotretinoina, erbe (cimicifuga, kava, tè verde concentrato).
- Epatiti virali: HBV (HBsAg, anti-HBc IgM, HBV-DNA), HCV (anti-HCV, HCV-RNA), HAV (IgM), HEV (IgM in viaggiatori/immunodepressi).
- Autoimmuni: epatite autoimmune (ANA, SMA, anti-LKM1, IgG ↑), colangite sclerosante (p-ANCA, colangio-RM), cirrosi biliare primitiva (AMA, anti-gp210/sp100).
- Metaboliche/genetiche: emocromatosi (ferritina ↑↑, TSAT >45%, HFE C282Y), Wilson (ceruloplasmina ↓, rame urinario ↑, Kayser-Fleischer), α1-antitripsina (livello ↓, fenotipo ZZ).
- Infiltrative: metastasi (primitivi: colon, pancreas, seno, polmone, melanoma), linfoma, sarcoidosi, amiloidosi.
Iter diagnostico stepwise
- Anamnesi completa: alcol (quantità, durata), farmaci/integratori (ultimi 6 mesi), fattori rischio virali, familiarità, sintomi (astenia, prurito, ittero, dolore addominale dx, perdita peso).
- Esami di 1° livello: emocromo, glicemia, HbA1c, profilo lipidico, coagulazione (PT/INR, fibrinogeno), albumina, bilirubina totale/frazionata, creatinina, elettroliti, TSH, ferritina, TSAT, proteinemia, immunofissazione, marcatori virali (HAV IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, HEV IgM), ANA, SMA, anti-LKM1, AMA.
- Imaging: Ecografia addome (steatosi, epatomegalia, noduli, vie biliari, milza, ascite, flusso portale). Se dubbio: RM/TC epatica con mdc, colangio-RM/CPRE.
- Elastografia epatica (FibroScan®): rigidezza epatica (kPa) → stadio fibrosi (F0-F4). Non invasiva, riproducibile.
- Biopsia epatica: indicata se diagnosi incerta, autoimmune, metabolica, grading/staging NASH, prima terapia immunosoppressiva. Rischio emorragia 0,1-0,3%.
Trattamento: mirato alla causa
- NAFLD/NASH: perdita peso 7-10% (dieta mediterranea ipocalorica + esercizio 150-300 min/sett), controllo glicemico/lipidemia/pressione. Nessun farmaco approvato specifico (resmetirom approvato USA 2024 per NASH con fibrosi F2-F3, in valutazione EMA). Vitamina E 800 UI/die (solo non diabetici, no cirrosi) per biopsia-proven NASH (AASLD).
- Alcol: astensione totale. Supporto psicologico, gruppi, farmaci (naltrexone, acamprosato, baclofene). Nutrizione (tiamina, folati, vit B12, zinco).
- Farmaci: sospensione/riduzione/sostituzione agente sospetto. Rechallenge solo se essenziale e sotto monitoraggio.
- HBV: antivirali (entecavir, tenofovir) se criteri trattamento (DNA >2000 UI/mL + ALT >2xULN o fibrosi ≥F2).
- HCV: DAA pangenotipici (sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir) 8-12 settimane → SVR >95%.
- Autoimmuni: prednisone ± azatioprina / micofenolato / budesonide. Maintenance a minima dose efficace.
- Colestasi: UDCA (acido ursodesossicolico) 13-15 mg/kg/die (CBP, colangite sclerosante, colestasi gravidica/farmacologica). Risoluzione causa ostruttiva (CPRE, stent, chirurgia).
- Metaboliche: salasso (emocromatosi), chelanti rame (Wilson), terapia enzimatica sostitutiva (α1-AT).
Gestione complicanze epatopatia avanzata
- Diuretici (spironolattone + furosemide) per ascite/edema.
- Lattulosio/rifaximina per encefalopatia.
- Beta-bloccanti non selettivi (propranololo, carvedilolo) / legatura varici per profilassi sanguinamento varici esofagee.
- Screening HCC (ecografia + AFP ogni 6 mesi se cirrosi).
- Valutazione trapianto epatico (MELD-Na, Child-Pugh) se scompenso refrattario.
Follow-up
Normalizzazione transaminasi in 4-12 settimane attesa dopo rimozione causa (alcol, farmaco, cura HCV). Se persistenza >6 mesi → epatopatia cronica → specialistica epatologica.