Come ridurre i livelli di ammoniemia (iperammoniemia): dall'alimentazione al trapianto
L'ammoniaca (NH3) è neurotossina prodotta da catabolismo proteico e flora intestinale. Il fegato la detossifica via ciclo urea. Insufficienza epatica (cirrosi, epatite acuta, fallimento epatico acuto) → iperammoniemia → encefalopatia epatica (confusione, asterissi, coma). Livelli >100 µmol/L = rischio encefalopatia; >200 = severa.
Approccio diagnostico iniziale
- Ammoniemia arteriosa (campione su ghiaccio, processato <15 min)
- Funzionalità epatica: bilirubina, INR, albumina, transaminasi, GGT, ALP
- Emocromo, renale, elettroliti, glucosio, lattato
- Imaging: ecografia fegato (morfologia, flusso portale), TC/RMN se indicato
- Esclusione cause precipitanti: emorragia GI, infezione (SBP, UTI, polmonite), stipsi, farmaci (diuretici, benzodiazepine, oppiacei), eccesso proteico, TIPS disfunzionale
Terapia medica (stepwise)
- Lattulosio (gold standard): 30-45 ml × 3-4/die PO/NG → target 2-3 scariche molli/die. Acidifica colon → NH4+ → NH3 (non assorbito) + flora acidofila. Effetti collaterali: gonfiore, crampi, diarrea, squilibri elettrolitici
- Rifaximina 550 mg × 2/die: antibiotico non assorbibile → riduce flora ureasi-positiva. Sinergico con lattulosio. Costo elevato
- Clistere (fosfato sodico / latte e miele / salina): evacuazione meccanica colon. Alternativa se intolleranza lattulosio. Solo sotto supervisione
- Dieta: proteine 1.2-1.5 g/kg/die (non restrizione severa → catabolismo muscolare ↑ ammoniaca). Preferire proteine vegetali / BCAA / caseina. Fibra 25-30 g/die (regolarizza alvo)
- L-ornitina L-aspartato (LOLA) EV/PO: attiva ciclo urea periferico / glutammina sintetasi muscolare. Adiuvante
- Glicerolo fenilbutirrato / benzoato sodio: vie alternative detossificazione (scavengers). Resistenti a lattulosio/rifaximina
Terapia definitiva
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): se ipertensione portale refrattaria + encefalopatia ricorrente. Rischio: ↑ encefalopatia post-TIPS
- Trapianto fegato: unica cura per insufficienza epatica terminale. MELD-Na include Na per priorità. Donatore vivente (lobo dx) = opzione
Precauzioni
- No paracetamolo >2-3 g/die (epatotossicità). FANS evitati (rene, GI)
- No alcol (assoluto)
- Monitoraggio neurologico q4-6h se encefalopatia grado ≥2
- Correzione ipokaliemia/ipomagnesemia (↑ ammoniagenesi renale)