Malattie del sistema linfatico: linfedema, infezioni, linfomi e anomalie strutturali

Il sistema linfatico: rete di drenaggio e difesa

**Vasi linfatici** (capillari → collettori → dotti linfatici: dotto toracico dx, dotto linfatico destro sx) trasportano **linfa** (liquido interstiziale ricco di proteine, linfociti, antigeni) → **linfonodi** (filtro, attivazione immunitaria) → **vene succlavie** (ritorno circolo venoso). **2-4 L/giorno** di linfa circolano. Funzioni: **omeostasi fluidi/proteine, immunità adattativa (presentazione antigeni, attivazione linfociti B/T), assorbimento lipidi intestinali (chilomicroni via chilotronco)**.

1. Patologia ostruttiva: Linfedema

**Accumulo linfa interstiziale → gonfiore cronico, fibrosi, adiposità, infezioni ricorrenti**. Classificazione:

• Primario (genetico/sviluppo): Milroy (congito, FLT4/VEGFR3), Meige (pubertà/gestazione), Tarda (>35 aa). Ipoplasia/aplasia vasi/valvole.
• Secondario (acquisito - causa principale):
  • **Chirurgia oncologica:** linfadenectomia (seno, melanoma, ginecologico, urologico, sarcoma) → **linfedema arto/tronco** (incidenza 15-40% seno).
  • **Radioterapia:** fibrosi vasi/nodi linfatici.
  • **Infezioni:** filariosi (Wuchereria bancrofti - causa #1 mondiale), celluliti ricorrenti (Streptococco) → danno valvole.
  • **Trauma, obesità severa, insufficienza venosa cronica, immobilità.**

Trattamento (Complesso Decongestivo - CDT): **1. Drenaggio linfatico manuale (Vodder/Leduc), 2. Bendaggio multistrato / indumenti compressivi (classe 1-3), 3. Esercizio terapeutico (pompa muscolare), 4. Cura cute (idratazione, prevenzione infezioni), 5. Educazione paziente.** Chirurgia (linfovenostomia, trasferimento linfonodi, liposuzione) in casi selezionati refrattari. **Prevenzione: sentinel node biopsy (evita linfadenectomia), radioterapia risparmiatrice linfonodi, mobilizzazione precoce, controllo peso.**

2. Patologia infettiva/infiammatoria

Linfadenite (Ghiandole gonfie)

Infezione linfonodo → **ingrossamento, dolenza, calore, eritema sovrastante**. Cause: **batteri (Stafilococco, Streptococco - scarlattina, cat-scratch Bartonella, TB, sifilide), virus (EBV - mononucleosi, CMV, HIV, HSV, rosolia), funghi, parassiti (Toxoplasma)**. **Reattivi = molli, mobili, dolenti**. Risoluzione con trattamento causa / spontanea (virali). **Persistenza >2-4 sett, durezza, fissità, soprasclaveare, sintomi B → biopsia (escludere linfoma/metastasi).**

Linfangite

Infezione **vasi linfatici** → **strie rosse lineari** lungo arto/trono verso linfonodi + **febbre, brividi, linfadenopatia regionale**. **Streptococco beta-emolitico gruppo A** = causa #1. **Emergenza: sepsi, shock, fascite necrotizzante**. Trattamento: **antibiotici EV ad ampio spettro (penicillina + clindamicina per tossine) → orale per 10-14gg**.

3. Neoplasie del sistema linfatico

Linfomi (Primari)

• Linfoma di Hodgkin (cLH, NLPHL): cellule Reed-Sternberg / LP. Picco bimodale (giovani/adulti, anziani). Curabile >80% anche stadio avanzato (ABVD → PET-adattato, Brentuximab vedotin).
• Linfomi Non-Hodgkin (B/T/NK, indolenti/aggressivi): DLBCL (più frequente aggressivo), Follicolare (indolente), Mantle cell, Marginal zone, Burkitt, T-cellulari, NK/T. Trattamento: immunochemioterapia (R-CHOP, R-bendamustina, ecc.), target (BTK, PI3K, BCL2 inibitori), CAR-T, radioimmunoterapia.

Linfangiosarcoma (Stewart-Treves)

**Angiosarcoma** secondario a **linfedema cronico severo (anni-decenni)** (post-mastectomia, filariosi). Raro, aggressivo, prognosi infausta.

Metastasi linfonodali (Secondarie)

Tumori solidi (seno, polmone, colon, melanoma, testa-collo, urologici, ginecologici) → **diffusione linfatica = stadio N+**. **Sentinel node biopsy = standard staging** (seno, melanoma, alcuni ginecologici). Linfonodo metastatico = **non è linfoma**, è metastasi del primitivo (trattamento segue primitivo).

4. Anomalie strutturali (Rare, spesso congenite)

• Linfangioma (malformazione linfatica micro/macrocistica): cisti linfatiche non neoplastiche, collo/ascella/mediastino/retto. Infanzia. Trattamento: scleroterapia (OK-432, doxiciclina, bleomicina), chirurgia, laser, sirolimus sistemico/topico.
• Linfangiectasia (dilatazione vasi + perdita linfa): intestinale (protein-losing enteropathy → ipoproteinemia, edema, linfopenia, immunodeficienza), polmonare, cutanea. Primaria (congita) / secondaria (ostruzione, infiammazione, tumore). Dieta MCT (trigliceridi a catena media), compressione, trattamento causa.

5. Immunodeficienze (Disfunzione funzionale linfociti)

• Primarie (congite, genetiche): SCID, CVID, agammaglobulinemia (Bruton), sindromi iper-IgM, CGD, difetti complemento. Esordio infanzia. Infezioni ricorrenti/gravi/opportunistiche.
• Secondarie (acquisite): **HIV/AIDS (CD4+ ↓)**, farmaci immunosoppressori (trapianto, autoimmuni, chemo), malnutrizione, senescenza, neoplasie (LLC, mieloma), splenectomia. Gestione: profilassi infezioni, immunoglobuline EV/SC, ART (HIV), riduzione immunosoppressione se possibile.

Conclusione

Il sistema linfatico è **interfaccia critica tra fluidi, immunità e metastasi**. **Linfedema = complicanza cronica curabile (CDT) ma prevenibile (chirurgia conservativa)**. **Linfonodo ingrossato persistente = biopsia (linfoma vs metastasi vs reattivo)**. **Infezioni linfatiche = antibiotici tempestivi (sepsi risk)**. **Immunodeficienza = diagnosi genetica/acquisita → terapia mirata**. Approccio multidisciplinare (chirurgo, radioterapista, oncologo medico, fisiatra/terapista linfedema, infettivologo, immunologo, genetista).