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Test e diagnosi per il mal di schiena: discogenico vs facetogenico, RM, blocchi diagnostici

La diagnosi del mal di schiena: clinica + strumentale mirata

Il dolore è soggettivo; non esiste "dolorimetro". La chiave è distinguere sottotipi meccanici per trattamento mirato.

1. Discogenico vs Facetogenico: il pattern clinico

2. Risonanza Magnetica (RM): quando e cosa cercare

  • Gold standard per tessuti molli: dischi, legamenti, midollo, radici, muscoli
  • Indicazione: dolore meccanico persistente >4-6 settimane, red flags, sospetto radicolopatia/mielopatia
  • Reperti discogenici: perdita segnale T2 (disidratazione), rottura anello (HIZ - high intensity zone), protrusione/ernia, Modic changes (edema midollare adiacente)
  • Reperti facetogenici: artrosi (riduzione spazio, osteofiti, subcondrale edema/cisti), ipertrofia legamento giallo, versamento articolare
  • ATTENZIONE: reperti asintomatici frequenti (ernie 30-60% asintomatici >40aa). Correlazione CLINICA obbligatoria

3. Iniezioni diagnostiche (blocchi): prova funzionale

  • Blocco ramo mediano faccetta: anestetico locale su nervo che innerva capsula faccetta (2 livelli per faccetta). ↓ dolore >50-80% = conferma fonte facetogenica. Predittore per radiofrequenza
  • Discografia (provocativa): iniezione fluido in disco (sotto fluoroscopia/TC) → riproduce dolore concordante? + controllo morfologia (TC post-iniezione). Controversa: invasiva, rischio accelerare degenerazione. Riservata a pianificazione chirurgica (fusione) se imaging non concorde

4. Scintigrafia ossea (Bone Scan / SPECT-CT)

  • Tracciante (⁹⁹ᵐTc-MDP) → uptake in turnover osseo ↑
  • Utile: fratura da stress corpo vertebrale (spondilolisi), infezione (spondilodiscite), metastasi, artropatia faccettaria attiva
  • Menospecifica di RM per tessuti molli; complementare
  • Dolore gamba + scintigrafia → localizza livello vertebrale generatore

Algoritmo pratico

  1. Anamnesi + esame neuro → pattern discogenico/facetogenico/radicolopatico/altro
  2. Se acuto <6 settimane + no red flags → trattamento empirico (educazione, attività, FANS, fisio) SENZA imaging
  3. Se persistente >6 settimane O red flags O radicolopatia → RM
  4. Se RM discorda da clinica O pianificazione intervento (radiofrequenza, chirurgia) → blocchi diagnostici
  5. Se sospetto turnover osseo (frattura stress, infezione, metastasi) → scintigrafia/SPECT-CT

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CaratteristicaDolore DISCogenicoDolore FACETogenico
StrutturaDisco intervertebrale (annulo fibrosio, nucleo)Faccette articolari (sinoviali, posteriori)
Posizione SEDUTO↑ DOLORE (↑ pressione intradiscale 2-3x)↓ DOLORE (scarico faccette)
Posizione ERETTO/SDRAIATO↓ DOLORE (scarico disco)↑ DOLORE (carico faccette)
Flessione lombare↑ Dolore↓ Dolore
Estensione lombare↓ Dolore (centralizzazione McKenzie)↑ Dolore
Irradiazione tipicaGluteo, coscia (raro oltre ginocchio se no radicolopatia)Gluteo, trocantere, coscia laterale