Nutrizione parenterale totale (TPN) e glicemia: iperglicemia, ipoglicemia, gestione
La TPN (nutrizione parenterale totale) bypassa il tratto GI infondendo nutrienti in vena centrale/periferica. L'iperglicemia è complicanza frequente (fino 50-80% pazienti).
Iperglicemia da TPN: cause
- Eccesso carboidrati: destrosio >4-5 mg/kg/min (≈ 250-300 g/die in 70 kg) → sovraccarico metabolico.
- Velocità infusione eccessiva: stesso effetto.
- Stress/infezione/sepsi: cortisolo, catecolamine, citochine → insulinoresistenza.
- Farmaci: corticosteroidi, vasopressori, tacrolimus, sirolimus, tiazidi.
- Inadeguata insulinoterapia: assenza schema insulinico in TPN.
Target glicemici (ADA/ASPEN)
- Critici: 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L).
- Non critici: 100-140 mg/dL pre-pasto, <180 post-prandiale.
- Evitare <70 mg/dL (ipoglicemia).
Strategie correttive
- Ridurre destrosio: ↓ % calorie da CHO (es. 40-50% vs 60%), ↑ lipidi/proteine per iso-caloricità.
- Rallentare infusione: estendere a 24h (ciclica) vs 12-18h.
- Insulina:
- Regolare in TPN (umana regolare, stabile in sacca) – dose basale + correzione.
- Sottocutanea (basale-bolus o scala mobile) se TPN ciclica/notturna.
- Pompa insulinica EV dedicata (setting ICU).
- Trattare causa precipitante: antibiotici se infezione, taper steroidi.
Ipoglicemia da TPN
- Meno frequente ma insidiosa.
- Cause: insulina eccessiva, interruzione brusca TPN (↓ destrosio improvviso), sepsi risolta, riduzione steroidi.
- Prevenzione: tapering TPN (riduzione graduale 50% × 1-2h prima stop), monitoraggio glicemico q1-2h durante transizioni.
Monitoraggio ambulatoriale (HPN – Home PN)
- Visite regolari (ogni 1-4 settimane).
- Autocontrollo glicemia capillare (frequenza per protocollo).
- Allarme: iperglicemia persistente >250, ipoglicemia <70, poliuria, vomito, dolore addominale, dispnea, febbre, segni infezione CVC.
TPN richiede team dedicato (nutrizionista, farmacista, infermiere, medico) per aggiustamenti dinamici glicemici.