Farmaci e psicoterapia per i disturbi d'ansia: SSRI, SNRI, benzodiazepine, gabapentinoidi, CBT

I disturbi d'ansia richiedono approccio biopsicosociale integrato. La farmacoterapia allevia i sintomi; la psicoterapia (CBT first-line) modifica i meccanismi cognitivo-comportamentali mantenitori. Combinazione = outcome migliori a lungo termine.

Antidepressivi: prima scelta farmacologica

SSRI (Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina)

• Farmaci: sertralina, escitalopram, paroxetina, fluoxetina, citalopram, fluvoxamina.
• Meccanismo: blocco SERT → ↑ 5-HT fessura sinaptica → desensibilizzazione recettori 5-HT1A autorecettori → ↑ tono serotoninergico cronico.
• Onset: 2-4 settimane beneficio ansioso, 4-8 settimane effetto pieno.
• SE iniziali (transitori): nausea, cefalea, insonnia/sonnolenza, agitazione, disfunzione sessuale (↓ libido, anorgasmia, ritardo eiaculazione). Strategie: start low/go slow, assunzione mattutina, aggiunta buspirone/bupropione per sessualità.
• Escitalopram/sertralina: profilo SE favorevole, minori interazioni CYP.
• Paroxetina: anticolinergica, sedativa, ↑ peso, sospensione difficile (sindrome da interruzione) → non first-line anziani.

SNRI (Inibitori Ricaptazione Serotonina-Noradrenalina)

• Venlafaxina XR, duloxetina, desvenlafaxina, levomilnacipran.
• Duale: 5-HT + NA → efficacia su sintomi somatici (dolore, affaticamento) e ansia. Duloxetina approvata anche dolore neuropatico/fibromialgia.
• SE: simile SSRI + ipertensione dose-dipendente (monitoraggio PA), sudorazione, stipsi. Sospensione graduale obbligatoria.

Benzodiazepine: ruolo limitato, rischi elevati

• Meccanismo: PAM GABA-A → ↑ inibizione clonica → sedazione, ansiolitico, miorilassante, anticonvulsivante, amnesico.
• Farmaci: alprazolam (breve), lorazepam (intermedio), clonazepam (lungo), diazepam (lungo, metaboliti attivi).
• Indicazioni attuali: ansia acuta severa/panico (breve corso 2-4 settimane), bridge avvio SSRI/SNRI, procedimenti medici, insonnia grave refrattaria. Non per uso cronico.
• Rischi: tolleranza, dipendenza fisica/psicologica, sindrome astinenza (convulsioni se stop brusco), cadute/fratture anziani, deterioramento cognitivo, disinibizione, abuso (specie alprazolam). Controindicate: abuso sostanze attivo, apnee sonno severe, miastenia.

Gabapentinoidi: alternativa off-label

• Gabapentin, pregabalin (approvato GAD in UE, non USA). Legame subunità α2δ canali Ca2+ voltaggio-dipendenti → ↓ rilascio glutammato, noradrenalina, sostanza P.
• Vantaggi: no dipendenza (schedule V pregabalin, no schedule gabapentin), onset rapido (giorni), efficacia sintomi somatici/insonnia.
• SE: sonnolenza, vertigini, edema periferico, ↑ peso, atassia. Rischio abuso emergente (pregabalin > gabapentin). Renal dosing obbligatorio.

Altri agenti

• Buspirone: agonista parziale 5-HT1A, no sedazione/dipendenza, onset 2-4 settimane. Adiuvante SSRI per residui ansiosi/sessuali.
• β-bloccanti (propranololo): solo sintomi somatici performativi (tremore, tachicardia), no ansia cognitiva.
• Antipsicotici atipici bassa dose (quetiapina XR 50-150mg, aripiprazolo 2-5mg): augmentazione refrattari. SE metabolici rilevanti.

Psicoterapia: CBT = Gold Standard

• CBT protocolizzata (12-20 sedute): psicoeducazione, monitoraggio preoccupazioni, ristrutturazione cognitiva (catastrofizzazione, sovrastima minaccia, sottostima coping), esposizione graduale (immaginativa, in vivo, interoceptiva), problem solving, training rilassamento, prevenzione ricaduta.
• Efficacia: paragonabile farmaci acuto, superiore follow-up (effetti duraturi post-trattamento). NNT ~2-3.
• Formati: individuale, gruppo, internet-based (iCBT), self-help guidato.

Psicoterapia psicodinamica / interpersonale / ACT / DBT

Opzioni per casi complessi, comorbidità personalità, trauma, resistenza CBT. Evidenze minori per ansia pura.

Algoritmo pratico

1. Valutazione diagnostica completa (psichiatra).
2. CBT first-line (monoterapia se lieve-moderata, preferenza paziente).
3. SSRI (sertralina/escitalopram) se moderata-grave, no risposta CBT, preferenza farmaco.
4. Ottimizzazione dose/tempo (8-12 settimane).
5. Switch SNRI / aggiunta buspirone / CBT se risposta parziale.
6. Benzodiazepine solo bridge breve (2-4 sett) se ansia severa/panico all'avvio.
7. Maintenance 12+ mesi dopo remissione → tapering lento + booster CBT.