Dolore a mano e polso: cause, diagnosi differenziale e gestione

Anatomia complessa, diagnosi precisa

Mano e polso: 27 ossa, 30+ articolazioni, legamenti intrinseci/estrinseci, tendini estensori (6 compartimenti dorsali) e flessori (superficiale/profondo, pollice), nervi (mediano, ulnare, radiale), vasi, borse. Dolore può originare da qualsiasi struttura. Approccio sistematico = diagnosi corretta = trattamento efficace.

1. Traumi acuti

• Fratture: scafoide (snuffbox tenderness, rischio necrosi avascolare prossimale), radio distale (Colles, Smith, Barton), metacarpali (boxer's fracture V metacarpo), falangi
• Lussazioni/sublussazioni: MCP pollice (gamekeeper's thumb - UCL), PIF/DIF, polso (perilunare, lunata)
• Lesioni legamentose: SLIL (scapho-lunare) - "scaphoid shift test", LTIL, TFCC (triangolare fibrocartilagine) - test fovea, piano shift
• Lesioni tendinee: estensori (mallet finger - zona I, boutonnière - zona III), flessori (jersey finger FDP - zona I), "skier's thumb" UCL pollice
• Segni urgenza: deformità, incapacità movimento attivo, perdita sensibilità, perfusione compromessa → PS/ortopedico immediato

2. Artrite reumatoide (AR) - mani e polsi

• Pattern: simmetrico, MCP, PIF, polsi (radio-ulnare distale). Risparmia DIF inizialmente
• Sintomi: rigidità mattutina >1h, gonfiore boggy (sinovite), calore, dolore notturno, stanchezza, sintomi sistemici
• Evoluzione: erosioni (Rx/US/RM), sublussazione ulnare MCP, deformità: ulnar drift, swan-neck, boutonnière, zig-zag pollice (Z-thumb), rottura tendini estensori (Vaughn-Jackson)
• Diagnosi: criteri ACR/EULAR 2010: clinica + RF/anti-CCP + PCR/VES + imaging (US power Doppler / RM per sinovite precoce)
• Trattamento: Treat-to-target: DMARDs (MTX anchor) → biologici/tsDMARDs. Fisioterapia/OT: protezione articolare, esercizio, splinting funzionale (riposo notturno, attività)

3. Sindrome del tunnel carpale (STC)

• Patofisiologia: compressione nervo mediano a livello legamento trasverso carpale. Cause: sovraccarico ripetitivo (digitazione, catena montaggio, vibrazioni), fattori anatomici (canale stretto), sistemici (diabete, ipotiroidismo, gravidanza, AR, amiloidosi, acromegalia), trauma
• Sintomi: parestesie notturne I-III dito + metà IV (risvegliano), poi diurne; thenar wasting/debolezza (tardivo); segno Tinel polso, Phalen, Durkan (compressione diretta)
• Diagnosi: clinica + EMG/ENG (gold standard: latenza distale motoria >4.2ms, sensitiva >3.5ms). US: sezione trasversa nervo >10-12 mm², appiattimento
• Trattamento:
  • Conservativo: tutore notturno neutro 4-6 settimane, FANS, modifica attività, ergonomia, infiltrazione corticosteroide (temporanea)
  • Chirurgico: decompressione open/endoscopica se conservativo fallisce 3-6 mesi / deficit motore / evidenza assonale EMG
• Durante flare: evitare attività trigger + allenamento resistenza presa/polso

4. Altre cause comuni

• Artrosi (OA): nodi Heberden (DIF), Bouchard (PIF), rizartrosi (CMC1 pollice). Dolore meccanico, rigidità breve, crepitii, osteofiti
• Tenosinovite di De Quervain: tendini abduttore lungo/estensore breve pollice (1° compartimento dorsale). Test Finkelstein +. Dolore polso radiale. Trattamento: tutore thumb spica, FANS, infiltrazione, chirurgia (release)
• Dito a scatto (tenosinovite stenosing): nodulo tendine flessore → blocco A1 pulley. Scatto doloroso estensione. Trattamento: infiltrazione corticosteroide (80% successo), release chirurgico
• Cisti gangliare: massa molle dorsale/volare polso/DIF. Aspirazione/escissione se sintomatica
• Sindrome dello stretto toracico / radicolopatia cervicale (C6-C7-C8): dolore irradiato, parestesie, debolezza. EMG/ENG + RM cervicale

Algoritmo diagnostico rapido

1. Trauma recente? → Rx, valutazione ortopedica urgenza
2. Simmetrico + rigidità mattutina >1h + gonfiore boggy MCP/PIF/polsi → AR → reumatologo, esami, US/RM
3. Parestesie notturne I-III dito + Tinel/Phalen + thenar wasting → STC → EMG/ENG, tutore, modifica attività
4. Dolore radiale polso + Finkelstein + → De Quervain
5. Scatto dito + nodulo palmare → Dito a scatto
6. Nodi DIF/PIF + dolore meccanico + età >45 → OA nodosa
7. Dolore CMC1 pollice + grind test + → Rizartrosi
8. Massa molle transilluminante → Cisti gangliare

Se dubbio o sintomi atipici → referral specialista (chirurgo mano, reumatologo, neurologo).