Borsite ischiatica (borsite del tessitore): sintomi, diagnosi e trattamento

Anatomia e patogenesi

La borsa ischiatica (o borsa del gluteo maggiore) è una sacca sinoviale piatta tra la tuberosità ischiatica (l'osso su cui ci sediamo) e il tendine del gluteo maggiore. Riduce attrito durante flessione/estensione anca. L'infiammazione (borsite) deriva da: microtraumi ripetuti (seduta prolungata su superfici dure — "weaver's bottom", "tailor's seat"), trauma diretto, sovraccarico funzionale (corsa, ciclismo), artriti infiammatorie (reumatoide, psoriasica, spondilite anchilosante), infezione (rara), gotta/pseudogotta.

Quadro clinico tipico

Dolore (sintomo cardinale)

• Sede: natica (regione ischiatica), può irradiare coscia posteriore (fino ginocchio)
• Tipo: sordo, costante, bruciante; esacerbato da seduta prolungata (specie su dure), flessione anca caricata (scale, salita, squat)
• Notturno: dolore lato interessato → risvegli, difficoltà trovare posizione
• Palpazione: dolore puntiforme su tuberosità ischiatica (specifico)

Sintomi neurologici (mimica sciatalgia)

• Parestesie (formicolio, intorpidimento) natica → coscia posteriore → gamba
• Debolezza apparente (inibizione da dolore)
• Meccanismo: borsa infiammata → edema → compressione nervo sciatico adiacente (passa medialmente a tuberosità ischiatica, sotto piriforme). Diverso da radicolopatia L5-S1: no deficit riflessi/forza oggettivi, dolore non dermatomero preciso, Tinel negativo a livello colonna.

Segni infiammatori locali

• Gonfiore palpabile regione ischiatica (borsa distesa da essudato)
• Calore locale, cute eritematosa (se sovrainfetta/borsite settica — rara)
• Crepitio alla mobilizzazione anca (versamento sinoviale)

Diagnosi differenziale

Esami strumentali

• Ecografia muscoloscheletrica (I linea): visualizza borsa ispessita (> 3 mm), essudato (aneico/iperecoico), vascolarizzazione Doppler (iperemia = infiammazione attiva), rapporto con nervo sciatico. Dinamica (movimento anca).
• RMN bacino/anca: estensione edema osseo, tendini, nervo sciatico, esclusione neoplasia. Gold standard se diagnosi incerta / fallimento terapia.
• Rx bacino: esclude frattura, calcificazioni, artrosi anca.
• Esami sangue: VES, PCR, emocromo (se infettiva/autoimmune sospetta).

Trattamento step-up

1. Conservativo (90% risolvono):
   • Modifica attività: evitare seduta prolungata (cuscino a ciambella / cuneo), alternare posizioni.
   • FANS topici (gel diclofenac/ketoprofene 3-4x/die) o orali (breve corso).
   • Ghiaccio 15-20 min 3-4x/die (fase acuta).
   • Fisioterapia: stretching piriforme/ischiocrurali/glutei, rinforzo gluteo medio/massimo (abduzione, estensione anca, clamshells, monster walks), core, rieducazione pattern seduta/alzata.
   • Onde d'urto focali (ESWT) 3-5 sedute: evidenza crescente per borsiti/tendinopatie croniche.
2. Infiltrativa (se fallimento conservativo 6-12 settimane):
   • Corticosteroide + anestetico locale in borsa (ecoguidato = precisione, sicurezza nervo sciatico). Rischio: atrofia grasso sottocutaneo, depigmentazione, rottura tendine (raro). Max 2-3/anno.
   • PRP (plasma ricco piastrine): evidenza emergente, sicuro, rigenerativo.
3. Chirurgico (raro, refrattario > 6-12 mesi): Bursectomia artroscopica/open + eventuale tenotomia parziale gluteo maggiore se tendinopatia associata. Recupero 3-6 mesi.

Prevenzione

• Cuscini ergonomici (memory foam, gel, ciambella) per seduta prolungata (ufficio, guida, sedia a rotelle).
• Pause in piedi/movimento ogni 30-45 min.
• Rinforzo glutei (prevenzione sovraccarico piriforme/ischiocrurali).
• Progressione carichi graduale sportivi.

Condizione	Differenze chiave
Radicolopatia L5/S1 (ernia, stenosi)	Dolore lombare associato, deficit neurologici oggettivi (riflessi, forza, sensibilità dermatomale), RMN colonna mostra conflitto
Sindrome piriforme	Dolore più laterale/centrale natica, riproducibile con rotazione esterna resistita/FAIR test, no dolore puntiforme ischiazione
Tendinopatia prossimale ischiocrurale	Dolore all'origine tendini ischiocrurali (tuberosità ischiatica), riprodotto da estensione anca resistita / flessione ginocchio resistita prono
Frattura da stress tuberosità ischiatica	Atleti, dolore meccanico netto, RMN edema midollare
Neoplasia (metastasi, condrosarcoma, cordoma)	Dolore notturno progressivo, perdita peso, massa palpabile, RMN lesione espansiva