Salute e malattia

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Farmaci e trattamenti per le IST: protocolli aggiornati per batteriche, virali, parassitarie

Principio generale: terapia eziologica mirata + notifica partner + astinenza/protezione fino a guarigione confermata

Ogni IST ha un protocollo specifico. **L'automedicazione con antibiotici avanzati/rimasugli è pericolosa** (resistenza, mascheramento, trattamento inadeguato). Sempre: diagnosi confermata (NAAT, sierologia, microscopia) → terapia per linee guida → test of cure se indicato → partner treatment.

1. IST Batteriche: Antibiotici (curabili, ma resistenza = minaccia globale)

Clamidia (*C. trachomatis* D-K)

  • 1a linea: **Doxiciclina 100 mg PO bid × 7 giorni** (preferita: copre rettale, *M. genitalium* sensibile, profilassi sifilide precoce).
  • Alternativa: Azitromicina 1 g PO dose unica (♀ gravide, aderenza incerta; **non** per infezione rettale/LGV).
  • Gravidanza/allattamento: Azitromicina 1g dose unica (sicura); Amoxicillina 500mg tid × 7gg (alternativa).

Gonorrea (*N. gonorrhoeae*) — Resistenza critica

  • Storia: penicillina → tetracicline → fluorochinoloni → cefalosporine orali → **solo cefalosporine iniettive (ceftriaxone) rimangono affidabili**.
  • Regime attuale CDC 2021: **Ceftriaxone 500 mg IM dose unica (1g se peso >150 kg) + Azitromicina 1 g PO dose unica**.
  • Duale terapia: ↑ efficacia, ↓ selezione resistenza, copre clamidia concomitante.
  • Allergia cefalosporine grave (anafilassi): Azitromicina 2g PO dose unica + Gentamicina 240mg IM dose unica **O** Gemifloxacina 320mg PO + Azitromicina 2g (valutazione allergologo).
  • Faringe: più difficile da eradicare → ceftriaxone 1g IM preferito.

Sifilide (*T. pallidum*) — Penicillina rimane insostituibile

  • Primaria, Secondaria, Latente precoce (<1 anno): Penicillina G Benzatinica **2,4 milioni UI IM dose unica**.
  • Latente tardiva (>1 anno o sconosciuta), Latente sierologica, Terziaria (non neurosifilide): Pen G Benzatinica **2,4M UI IM × 3 dosi a intervalli settimanali (totale 7,2M UI)**.
  • Neurosifilide, Sifilide oculare, Otosifilide: Penicillina G Cristallina **18-24M UI/die IV (3-4M UI q4h) × 10-14 giorni**.
  • Gravidanza: **Solo penicillina** (desensibilizzazione se allergia). Tetracicline/ macrolidi controindicate (tossicità fetale / fallimento trattamento fetale).
  • Allergia penicillina (non gravida): Desensibilizzazione preferita. Alternative: Doxiciclina 100mg bid × 14gg (1°/2°/latente precoce) o × 28gg (latente tardiva) — **monitoraggio sierologico stretto (titolo RPR/VDRL a 3,6,12,24 mesi)**.
  • Reazione di Jarisch-Herxheimer (febbre, brividi, mialgie, esacerbazione lesioni 2-12h post-1a dose): autolimitante, gestire sintomaticamente; non sospendere terapia.

*M. genitalium* — Test resistenza macrolidi guida terapia

  • NAAT + mutazione 23S rRNA (A2058G, A2059G) per resistenza macrolidi.
  • Sensibile: Azitromicina extended (500mg gg1, 250mg gg2-5).
  • Resistente: **Moxifloxacina 400mg PO × 7-14 giorni** (monitoraggio QT, tendinopatia).

2. IST Virali: Antivirali (gestione, non cura — eccetto HCV)

HSV (Herpes Simplex Virus)

  • Episodio iniziale: Aciclovir 400mg tid × 7-10gg **O** Valaciclovir 1g bid × 7-10gg **O** Famciclovir 250mg tid × 7-10gg.
  • Episodi ricorrenti (terapia episodica): Valaciclovir 500mg bid × 3gg **O** 1g die × 5gg **O** Famciclovir 125mg bid × 5gg **O** Aciclovir 800mg tid × 2gg / 400mg tid × 5gg.
  • Terapia soppressiva cronica (↓ ricorrenze 70-80%, ↓ trasmissione 50%): Valaciclovir 500mg die (o 1g die se >9-10 ricorrenze/anno) **O** Aciclovir 400mg bid **O** Famciclovir 250mg bid. Rivalutare annualmente.
  • Gravidanza: soppressiva da 36 settimane se ricorrenze frequenti / primo episodio in gravidanza → ↓ lesioni al parto → ↓ taglio cesareo.

HIV — ART (Terapia Antiretrovirale Combinata)

  • Regimi 1a linea (DHHS/IAS-USA 2023): 2 NRTI (TDF/FTC **O** TAF/FTC **O** ABC/3TC se HLA-B*57:01 neg) + **INSTI** (Bictegravir, Dolutegravir, Raltegravir) **O** NNRTI (Doravirina, Efavirenz) **O** PI/b (Darunavir/cobi/r). Scelta personalizzata (comorbilità, interazioni, resistenza, gravidanza, costo).
  • Obiettivo: Carica virale <50 cp/ml (soppressione virologica) → **U=U (Undetectable = Untransmittable)**.
  • PrEP (Profilassi Pre-Esposizione): TDF/FTC (Truvada®/generici) 1 cp/die **O** TAF/FTC (Descovy®) 1 cp/die (♂/♀ cisgender, non ♀ a rischio vaginale per dati limitati) + preservativo costante → ↓ rischio HIV >99%.
  • PEP (Profilassi Post-Esposizione): Entro 72h (prima possibile), 28 giorni ART 3 farmaci (es. TDF/FTC + DTG/RAL).

HPV — Nessun farmaco sistemico; trattamento lesioni + prevenzione vaccinale

  • Verruche genitali (HPV 6,11): Topici paziente-applicati: Imiquimod 5% crema 3 notti/sett × 16 sett; Podofilossima 0,5% gel/sol 2 volte/die × 3gg on/4gg off × 4 cicli; Sinecatechini 15% unguento 3 volte/die × 16 sett. Provider-applicati: Acido tricloroacetico (TCA) 80-90% settimanale; Crioterapia (azoto liquido); Escissione/elettrocoagulazione/laser (lesioni estese/interne). **Nessuna terapia singola superiore**; scelta per sede, numero, preferenza, costo. Ricorrenze 20-30%.
  • Lesioni precancerose / cancro (HPV HR): Trattamento sito-specifico (conizzazione, trachelectomia, isterectomia, radioterapia, chemioradiazione, immunoterapia). Screening cervice (HPV test/Pap) previene cancro invasivo.
  • Prevenzione: **Vaccino 9-valente (Gardasil 9) 2 dosi (9-14 anni) / 3 dosi (15-45 anni)** → previene ~90% cancri HPV-correlati e ~90% verruche genitali.

Epatite B / C

  • HBV acuta: Supportiva; antivirali se grave/fulminante.
  • HBV cronica: Entecavir 0,5mg die **O** Tenofovir (TDF 300mg / TAF 25mg) die — soppressione a lungo termine; monitoraggio HCC (ecografia + AFP 6-mese se cirrosi/rischio alto).
  • HCV cronica: **DAA pangenotipici 8-12 settimane → SVR12 >95% = GUARIGIONE.** Regimi: Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®) 1 cp/die × 12 sett (tutti genotipi, con/senza cirrosi); Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret®) 3 cp/die × 8 sett (senza cirrosi / cirrosi compensata).

3. IST Parassitarie: Antiparassitari specifici

Tricomoniasi (*T. vaginalis*)

  • Metronidazolo 2g PO dose unica** O **Tinidazolo 2g PO dose unica** (miglior tollerabilità, emivita più lunga).
  • Partner simultaneo obbligatorio. Astinenza/preservativo 7 giorni.
  • **No alcol durante e 72h post-metronidazolo** (reazione disulfiram-simile).
  • Gravidanza: Metronidazolo 2g dose unica sicuro (metanalisi); tinidazolo evitato.
  • Resistenza: rara; se fallimento → metronidazolo 500mg bid × 7gg; se persiste → tinidazolo 2g die × 5gg; referral specialistico.

Pidocchi pubici / Scabbia

  • Pidocchi: Permetrina 1% crema/lozione corpo intero (escl. viso) 10 min, risciacquare, ripetere **giorno 7-10**. Alternative: Piretrine + piperonil butossido shampoo; Malation 0,5% lozione; Ivermectina 200µg/kg os (off-label) ripetere giorno 7-10.
  • Scabbia: Permetrina 5% crema collo-piedi 8-14h, ripetere **giorno 7**. **Ivermectina 200µg/kg os giorno 1 + giorno 7-14** (preferita se crostosa, immunosoppressi, fallimento topico, focolai istituzionali).
  • Ambiente: lavaggio 60°C + asciugatrice calda / sacchetto plastica sigillato 2 settimane (acari/pidocchi muoiono senza ospite). Partner/contatti stretti trattati simultaneamente.

Punti chiave trasversali

  • **Nessuna immunità naturale** per IST batteriche/parassitarie: ogni esposizione = rischio reinfezione → test/terapia ripetuti.
  • **Fallimento trattamento** = spesso reinfezione da partner non trattato / aderenza incompleta / resistenza (gonorrea, *M. genitalium*) / diagnosi errata.
  • **Test of cure** indicato: clamidia/gonorrea (gravidanza, retto, faringe, sintomi persistenti), sifilide (sierologia seriale), tricomoniasi, *M. genitalium*. Non routine per clamidia/uretrite non complicata ♂.
  • **Counseling:** prevenzione combinata, vaccinazioni, PrEP/PEP, salute riproduttiva, salute mentale/stigma.

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