Arteriopatia periferica degli arti inferiori: dalla diagnosi al trattamento (stile di vita, farmaci, rivascolarizzazione)

Cos'è la Malattia Arteriosa Periferica (MAP/PAD)

Ostruzione aterosclerotica delle arterie che irrorano le gambe (iliee, femorali, poplitee, tibiali). Riduce flusso sanguigno → ischemia da sforzo → claudicatio intermittens (dolore al cammino che cessa col riposo). Stadio finale: ischemia critica (dolore a riposo, ulcere, gangrena). Fattori rischio: fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia, età >65, familiarità.

Diagnosi e stadiazione

1. Anamnesi + Esame obiettivo: claudicatio (distanza percorribile), polsi pedidi/poplitei/femorali, rumori vascolari, cute, unghie, temperatura.
2. Indice di Pressione Caviglia-Braccio (ABI): pressione sistolica caviglia / pressione sistolica brachiale. Normale 1,0-1,4. MAP: < 0,90. Ischemia critica: < 0,40.
3. Ecocolordoppler arterioso arti inferiori: mappa stenosi/occlusioni, flusso, placche.
4. Angio-TC / Angio-RM / Angiografia digitale (DSA): pianificazione rivascolarizzazione.

Trattamento per stadio (algoritmo ESC/ACC/AHA/SVS)

Stadio 1: Asintomatico / Stadio 2: Claudicatio lieve-moderata

Modifiche stile di vita (CLASSE I, LIVELLO A)

• SMETTERE DI FUMARE (singolo intervento più efficace: riduce progressione 50%, amputazioni 30%).
• Controllo glicemico (HbA1c < 7% se diabetico).
• Controllo pressione (< 130/80).
• Statina ad alta intensità (atorvastatina 40-80 mg / rosuvastatina 20-40 mg) → LDL < 55 mg/dL (1,4 mmol/L) o riduzione ≥ 50%.
• Dieta mediterranea, peso ideale.
• Esercizio fisico supervisionato (SET): cammino a intervalli 30-45 min, 3 volte/settimana, intensità che induce claudicatio lieve-moderata → arresto → riposo → ripartenza. Aumenta distanza senza dolore 150-200% in 3-6 mesi.

Farmacoterapia sintomatica (claudicatio)

• Cilostazolo 100 mg 2v/die (fosfodiesterasi-3 inibitore → vasodilatazione, antiaggregante, migliora distanza percorribile ~50%). Controindicato: scompenso cardiaco.
• Naftidrofuril / Pentossifillina – evidenza più debole.

Antiaggregante

• Aspirina 75-100 mg/die O Clopidogrel 75 mg/die (se intolleranza aspirina). Riduce eventi CV maggiori.

Stadio 3: Claudicatio severa limitante stile di vita / Stadio 4: Ischemia critica (dolore riposo, lesioni tissutali)

Rivascolarizzazione (ENDOVASCOLARE prima scelta se anatomia favorevole)

• Angioplastica transluminale percutanea (PTA) ± Stent: catetere + palloncino ± stent (farmaco-elutivo per femorale/poplitea). Mini-invasiva, anestesia locale, degenza breve. Durata pervietà: 60-70% a 2 anni (stent farmaco-elutivo > bare metal > solo palloncino).
• Aterectomia / Litotripsia intravascolare: per placche calcifiche severe.

Chirurgia OPEN (Bypass / Endarterectomia)

• Bypass femoro-popliteo / femoro-tibiale / tibio-tibiale: vena safena autologa (gold standard) o protesi PTFE/Dacron (se vena non disponibile). Pervietà 5 anni: vena 60-70%, protesi 40-50%.
• Endarterectomia: asportazione placca da arteria esposta (es. femorale comune). Selettiva, buona per lesioni focali.
• Indicazioni: lesioni lunghe/occlusioni multiple, insuccesso endovascolare, infezione campo operatorio, anatomia complessa.

Stadio 5: Gangrena / infezione severa non controllabile

• Amputazione (minore: dita/avampiede; maggiore: sotto/ sopra ginocchio) – extrema ratio.
• > 90% pazienti con gangrena visti da chirurgo vascolare evitano amputazione maggiore o limitano a minima.

Follow-up vita intera

• Controllo ABI + ecocolordoppler 6-12 mesi post-rivascolarizzazione, poi annuale.
• Adesione terapia medica (statina, antiaggregante, controllo fattori rischio) = chiave per pervietà stent/bypass e sopravvivenza.
• Cura piede diabetico multidisciplinare se diabetico.

Messaggio chiave

La MAP è una malattia sistemica (aterosclerosi diffusa). Trattare la gamba senza trattare cuore, cervello, reni, fattori rischio è miope. Il cammino supervisionato è la "pillola" più potente per la claudicatio. La rivascolarizzazione è per sintomi refrattari o salvataggio arto, non per "curare l'aterosclerosi".