Trattamento della psoriasi: topici, fototerapia, sistemici tradizionali, biologici e small molecules
Principi guida: personalizzazione, long-term safety, treat-to-target
Obiettivo: PASI 90/100, DLQI 0/1, controllo comorbidità. Approccio step-care (lieve → topici, moderata-grave → fototerapia/sistemici) ma oggi "early intervention" con biologici in selected patients.
1. Trattamenti topici (prima linea lieve, adiuvanti sempre)
- Corticosteroidi (CS) topici: potenza media-alta (mometasone, betametasone, clobetasolo) su placche corporee; bassa (idrocortisone, desonide) su viso/pieghe/genitali. Veicolazione: unguento > crema > lozione. Schemi: daily → weekend only → maintenance. Rischi: atrofia, strie, teleangectasie, soppressione asse HPA (estese/prolungate).
- Analoghi vitamina D (calcipotriolo, calcitriolo, maxacalcitolo): regolano differenziazione cheratinociti. Monoterapia lieve-moderata. Sinergia con CS (prodotti combinati: calcipotriolo/betametasone unguento/gel/scalp). Meno atrofia.
- Retinoidi topici (tazarotene 0,05-0,1%): normalizzano cheratinizzazione, antinfiammatori. Irritazione frequente → iniziare a giorni alterni, associare idratante. Teratogeni → contraccezione.
- Catrame di carbone (shampoo, lozioni, unguenti): antinfiammatorio, antiproliferativo, cheratolitico. Odore, macchia, fototossicità. Utile cuoio capelluto/placche spesse.
- Acido salicilico 3-6%: cheratolitico, rimuove squame → migliora penetrazione altri topici.
- OTC lenitivi (aloe, jojoba, zinco piritione, capsaicina): coadiuvanti per prurito/secchezza.
2. Fototerapia (moderata-grave, estesa, refrattaria a topici)
- UVB a banda stretta (311-313 nm): gold standard. 3 sedute/settimana, dose incrementale. Clearance ~70-80% a 20-25 sedute. Maintenance 1-2x/settimana. Sicura, no fotosensibilizzanti. Home phototherapy possibile.
- PUVA (UVA + psoraleni orali/topici): più potente per placche spesse, palmo-plantare, unghie. Rischi: fototossicità, nausea, invecchiamento cutaneo, carcinogenesi (SCC, melanoma) dose-dipendente. Richiede protezione occhi 24h post-psoralene. Meno usata oggi.
- Laser ad eccimeri (308 nm): placche localizzate, resistenti, cuoio capelluto, unghie. Poche sedute. Spesso coperto assicurazione.
3. Sistemici tradizionali (metotrexato, ciclosporina, acitretina)
- Metotrexato (MTX) 7,5-25 mg/settimana PO/SC: antifolico, anti-infiammatorio. Monitoraggio: emocromo, fegato (fibrosi → FibroScan/biopsia se rischio), reni, polmoni. Contraindicato: epatopatia, alcol, gravidanza, M/F fertilità non protetta. Rischio carcinomi cutanei ↑.
- Ciclosporina (CsA) 2,5-5 mg/kg/die: calcineurin inibitore, rapida efficacia (4-8 sett). Uso breve (1 anno max) per tossicità renale/neuropatica, ipertensione, infezioni, tumori. Ponte a biologici.
- Acitretina (retinoide orale) 0,3-0,5 mg/kg/die: cheratolitico, immunomodulante. Teratogeno → contraccezione rigorosa 3 anni post-stop (donne). Ipertrigliceridemia, epatotossicità, mucosità, alopecia. Sinergia con UVB (Re-PUVA).
4. Biologici (moderata-grave, fallimento/intolleranza tradizionali, PsA)
| Target | Farmaci (esempi) | Via / Frequenza | Punti chiave |
|---|
| TNF-α | Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab, Golimumab | SC / 1-2 sett (Infliximab EV 8 sett) | Primi biologici, esperienza lunga. Efficaci PsA. Rischio TB riattivazione, infezioni, demielinizzazione, insufficienza cardiaca, linfomi. |
| IL-12/23 p40 | Ustekinumab | SC / settimana 0, 4, poi q12 sett | Dose per peso. Sicuro, conveniente. Efficace PsA. |
| IL-17A | Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab | SC / sett 0,1,2,3,4 poi q4 sett (Secu/Ixe) o q2 sett (Broda) | PASI 90/100 >80%. Rischio candidosi, IBD (Broda: suicidio warning). |
| IL-23 p19 | Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab, Mirikizumab | SC / q8-12 sett (dopo loading) | Durata risposta eccezionale, sicurezza favorevole, efficaci PsA (Gusel, Risa). |
Pre-requisiti: screening TB, HBV, HIV, vaccinazioni aggiornate (no live vaccines). Monitoraggio: emocromo, fegato, reni, infezioni.
5. Small molecules orali (target intracellulare)
- Apremilast (PDE4 inibitore) 30 mg 2x/die: PsO placche moderata-grave + PsA. Meccanismo: ↑cAMP → ↓citochine infiammatorie. No monitoraggio lab routinario. AE: diarrea, nausea, cefalea, depressione (monitorare), perdita peso. Non immunosoppressore classico.
- Deucravacitinib (TYK2 inibitore allosterico) – approvato 2022: selettivo per TYK2 (IL-23, IFN-α, IL-12). Elevata efficacia (PASI 75 >70%), sicurezza buona. No TB screening richiesto (per ora).
- Upadacitinib, Abrocitinib (JAK1 inibitori) – approvati PsA, in studio PsO: rischio infezioni gravi, trombosi, citopenie, lipidi ↑, MACE, malignità → REMS-like monitoring.
Strategia combinata e sequenziale
Es. MTX + biologico (dose ridotta MTX riduce anticorpi anti-farmaco). Topici + fototerapia. Biologico + topici per residue. Transizione pianificata (washout/overlap) per evitare rebound.