Disturbo di Panico: Trattamenti Farmacologici Basati sulle Evidenze
Il trattamento del disturbo di panico combina psicoterapia (CBT prima linea) e farmacoterapia. La scelta del farmaco dipende da severità, comorbilità, preferenza paziente e profilo effetti collaterali.
Farmaci di Prima Linea
SSRI (Preferiti Iniziali)
- Fluoxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram, citalopram
- Iniziare basso (es. sertralina 25mg), titolare lentamente su 4-8 settimane
- Dose target: sertralina 100-200mg, escitalopram 10-20mg
- Risposta: 60-80% remissione a dose/durata adeguata
- Effetti collaterali: GI, disfunzione sessuale, attivazione (nervosismo precoce)
- Black box: Rischio suicidarietà <25 anni
SNRI
- Venlafaxina XR (75-225mg), duloxetina (60-120mg)
- Efficacia simile; effetti noradrenergici a dosi alte
- Sindrome da sospensione più marcata
Seconda Linea / Adiuvante
Benzodiazepine
- Clonazepam (0,5-2mg/die), alprazolam XR (1-6mg/die)
- Inizio rapido (ore); utile per crisi acuta, ponte inizio SSRI
- Rischi: Dipendenza, tolleranza, sedazione, compromissione cognitiva, cadute, crisi astinenza
- Linea guida: Solo breve termine (4-12 settimane); scalare lentamente
TCA
- Imipramina, clomipramina, desipramina
- Efficacia comparabile a SSRI
- Effetti collaterali: anticolinergici, ipotensione ortostatica, conduzione cardiaca, letalità sovradosaggio
- Riservati a casi refrattari
Altri Agenti
- Buspirone: Agonista parziale 5-HT1A; adiuvante per ansia residua; inizio lento (2-4 settimane)
- Gabapentin/pregabalin: Off-label; alcune evidenze per ansia; potenziale abuso
- Beta-bloccanti: Propranolol per sintomi somatici (ansia prestazionale); non per disturbo panico per sé
Avanzati/Refrattari
- VNS (Stimolazione Vago): FDA-approvato per depressione refrattaria; dati limitati panico
- TMS (Stimolazione Magnetica Transcranica): Investigazionale per ansia
- IMAO: Fenelzina, tranylcypromina; restrizioni dietetiche; ultima risorsa
Algoritmo Trattamento
- CBT + SSRI (combinazione prima linea)
- Se risposta parziale: ottimizzare dose, aggiungere CBT se non fatto
- Se inadeguata: cambiare SSRI o passare a SNRI
- Se ancora refrattario: considerare TCA, IMAO, o augmentazione
- Benzodiazepine solo come ponte breve termine
Durata
- Continuare 12-24 mesi dopo remissione prima di scalare
- Tasso ricaduta alto se interrotto <12 mesi
- Scalare su mesi (non settimane)