Prurito: fisiopatologia, diagnosi differenziale e gestione step-wise

Prurito (prurito) è una sensazione cutanea spiacevole che provoca desiderio di grattarsi. È una modalità sensoriale distinta (non dolore) mediata da pruriceptori dedicati (C-fibre) e vie centrali.

Fisiopatologia

• Mediatori: Istamina (H₁/H₄), serotonina, triptasi, IL-31, TSLP, sostanza P, oppioidi (μ-agonista ↑ prurito, κ-agonista ↓ prurito), acidi biliari, bilirubina.
• Vie: Istaminergica (orticaria acuta) vs non-istaminergica (cronica, uremica, colestatica, neuropatica).
• Centrali: Neuroni spinali GRPR+ → spinotalamico → talamo → insula, cingolato, corteccia prefrontale.

Framework eziologico (Pensa "PRURITO")

Categoria	Cause chiave
Patologie infiammatorie / Dermatologiche	Dermatite atopica, psoriasi, dermatite da contatto, orticaria, lichen planus, pemfigoide bolloso, scabbia, fungine
Renali / Sistemiche	IRC (prurito uremico), colestasi (CBP, PSC), tiroide (ipo/iper), carenza ferro, malignità (linfoma, solidi), HIV, policitemia vera
Unità centrale / Neuropatiche	Parestesia notalgica, prurito brachioradiale, post-herpetico, SM, tumore cerebrale, ictus
Reazioni farmacologiche	Oppioidi, ACE-inibitori, statine, idrossiurea, inibitori checkpoint, mezzo contrasto, niacina
Indotte psicogene / Psicosomatiche	Parassitosi delirante, DOC, depressione, ansia, somatoforme

Valutazione clinica

1. Primario vs secondario (lesione cutanea primaria vs cute normale).
2. Distribuzione: Generalizzato (sistemico) vs localizzato (dermatologico/neuropatico).
3. Tempistica: Notturno (scabbia, atopico), post-doccia (acquagenico, policitemia), cronico (>6 sett).
4. Esami base: Emocromo, CMP, TSH, Fe/TIBC, ESR/CRP, IgE, pannello epatite, UA.
5. Biopsia cutanea se lesione primaria incerta; imaging se sospetto neoplastico.

Gestione step-wise

1. Cura cute: Emollienti (ceramidi), bagni freschi, umidificatore, evitare irritanti.
2. Topici: Corticosteroidi (infiammatori), inibitori calcineurina, pramoxina (anestetico), capsaicina (neuropatico), crema doxepina.
3. Orale (H₁ non-sedativi): Cetirizina 10–40 mg, loratadina, fexofenadina — prima linea per istamina-mediato.
4. Orale (H₁ sedativi): Idrossizina, doxepina (notte) — se sonno disturbato.
5. Gabapentinoidi: Gabapentin/pregabalin — neuropatico, uremico, brachioradiale.
6. Antagonisti μ-oppioidi / κ-agonisti: Naltrexone, butorfanolo, nalbufina — colestatico, oppioide-indotto.
7. Biologici: Dupilumab (DA, PN), nemolizumab (PN, DA), omalizumab (CSU).
8. Fototerapia: NB-UVB (uremico, DA, linfomatoso).
9. Immunosoppressori sistemici: Metotrexato, ciclosporina, azatioprina — infiammatorio refrattario.

Red Flags

• Prurito generalizzato senza rash + calo peso, sudorazione notturna, linfonodopatia → workup malignità (TC, LDH, SPEP).
• Pattern colestatico (↑ ALP, GGT, bilirubina) → funzionalità epatica, US, MRCP.
• Uremico (IRC) → nefrologia.