Blocco Plesso Ipogastrico: Tecnica, Indicazioni e Perle Cliniche

Il plesso ipogastrico superiore (SHP) è una rete neurale retroperitoneale a livello vertebrale L5-S1 (promontorio sacrale), anteriormente al promontorio sacrale e biforcazione arterie iliache comuni. Trasporta fibre simpatiche (T10-L2) e afferenti viscerali da visceri pelvici (vescica, utero, prostata, retto, colon distale) e ureteri distali. Un blocco plesso ipogastrico (HPB) interrompe questa trasmissione, fornendo sollievo dolore viscerale pelvico.

Anatomia e Target

• Localizzazione: Retroperitoneale, linea mediana, anteriormente a spazio disco L5-S1/promontorio sacrale, tra arterie iliache comuni.
• Fibre: Simpatiche (T10-L2) + afferenti viscerali (organi pelvici). Parasimpatiche (S2-S4) via splancnici pelvici — NON bloccate da HPB.

Indicazioni

• Dolore pelvico maligno: Cervicale, endometriale, ovarico, rettale, prostatico, vescicale. Spesso refrattario a oppioidi.
• Dolore pelvico cronico benigno: Endometriosi, cistite interstiziale/sindrome vescica dolorosa, prostatite cronica/sindrome dolore pelvico cronico (CP/CPPS), vulvodinia, nevralgia post-chirurgica.
• Dolore viscerale acuto: Pancreatite (blocco plesso celiaco più comune), ischemia mesenterica, ileo post-operatorio (blocco simpatico aumenta motilità).

Tecnica: Guidata Fluoroscopia o TC (Transdiscale/Paradiscale)

1. Prono, sedazione lieve, monitoraggio.
2. Fluoroscopia: Vista AP, spazio disco L5-S1 identificato. Ago (22G spinale/Chiba) avanzato a spazio disco L5-S1 anteriore (transdiscale) o appena laterale (paradiscale).
3. Iniezione contrasto: Conferma diffusione pre-sacrale (lineare, cefalo-caudale lungo promontorio), non vascolare o intradiscale.
4. Neurolettico: 6-10 mL alcol 50% o fenolo 6% (dolore maligno). Diagnostico/terapeutico: 10-20 mL bupivacaina 0,25% ± steroide.
5. Guida TC offre migliore visualizzazione tessuti molli, evita puntura disco.

Approcci Alternativi

• Transacrale (caudale): Via iato sacrale, avanzato intracanalmente a SHP. Meno comune.
• Endoscopico (laparoscopico): Visualizzazione diretta durante chirurgia pelvica.
• Ablazione radiofrequenza (RFA): RFA pulsata o termica SHP per durata più lunga (6-12 mesi).

Distribuzione Blocco Attesa

• Analgesia viscerale: Organi pelvici (utero, vescica, prostata, retto, colon distale).
• Risparmio somatico: Nessun blocco motorio/sensorio arti inferiori (distingue da epidurale/caudale).
• Segni simpatici: Calore, secchezza perineo; possibile ipotensione transitoria.

Complicanze

• Lesione/infezione disco (approccio transdiscale).
• Lesione vascolare (vasi iliaci, arteria sacrale mediana).
• Neurologico: Lesione radice somatica (L5/S1), nervo femorale (raro).
• Ematoma retroperitoneale.
• Ipotensione transitoria (blocco simpatico).
• Neurolettico: Nevralgia genito-femorale, paraplegia (estremamente rara, arteria Adamkiewicz).

Controindicazioni

• Coagulopatia (INR >1,5, piastrine <50k, anticoagulazione terapeutica).
• Infezione locale/sistemica.
• Ostruzione/perforazione intestinale.
• Allergia a contrasto/anestetico locale/neurolettico.

Perle Cliniche

• Blocco diagnostico con anestetico locale prima neurolysi — conferma target e predice beneficio.
• Combina con blocco plesso celiaco per dolore addominale superiore + pelvico (es. cancro pancreas con metastasi pelviche).
• Selezione paziente: Dolore viscerale (sordo, diffuso, linea mediana) risponde meglio che somatico/neuropatico.
• Multimodale: HPB + farmaci (gabapentinoidi, antidepressivi) + FT + supporto psicosociale.

L'HPB è uno strumento interventistico specializzato per dolore viscerale pelvico refrattario. Imaging di precisione, accurata selezione paziente e integrazione in gestione dolore completa producono i migliori esiti.