Esame clinico dell'ascite: approccio sistematico con manovre e criteri diagnostici

Ascite è l'accumulo patologico di fluido nella cavità peritoneale. Un esame fisico sistematico la rileva, la quantifica e ne suggerisce l'eziologia.

1. Ispezione

• Generale: Distensione, asimmetria, ernie, caput medusae (ipertensione portale), cicatrici chirurgiche.
• Rigonfiamento fianchi: Aspetto "a zampe di rana" in posizione supina.
• Ombelico: Appiattito, evanescente o sporgente (ombelico "sorridente").
• Cute: Smagliature, vene dilatate (direzione flusso: lontano da ombelico = ipertensione portale).

2. Auscultazione

• Rumori idroaerei: Presenti/assenti/iperattivi (escludere ileo/occlusione).
• Soffio venoso (ipertensione portale) su fegato/ombelico.

3. Percussione

• Dullità mobile (più sensibile, ~500 mL):
  1. Percutere da ombelico al fianco → annotare dullità.
  2. Paziente si gira in decubito laterale; attendere 30 sec.
  3. Ri-percutere: area prima dull diventa timpanica; area prima timpanica diventa dull.
• Dullità fissa ai fianchi: Dullità fissa ai fianchi con timpanismo centrale.
• Segno della pozzanghera (piccoli volumi, ~50–100 mL): Paziente a carponi; percussione basso addome → dullità.

4. Palpazione

• Frémito liquidio (specifico, richiede ~1500 mL):
  1. Assistente preme bordo ulnare della mano fermamente sulla linea mediana (smorza onde trasmesse).
  2. Esaminatore percuote bruscamente un fianco.
  3. Palpare fianco controlaterale per onda liquidia trasmessa.
• Ballottamento: Dita rigide "rimbalzano" organo/massa fluttuante nel fluido.
• Valutare epatomegalia, splenomegalia, masse, dolorabilità.

5. Manovre speciali

• Posizione eretta: Fluido si raccoglie in pelvi → dullità basso addome, timpanismo sopra.
• Esplorazione rettale: Prostata, masse rettali, feci; ballottamento utero/ovaie (donne).

6. Paracentesi diagnostica (Se nuova/inspiegata)

Test	Interpretazione
SAAG (Gradiente albumina siero-ascite)	>1,1 g/dL = ipertensione portale; <1,1 = non portale (carcinomatosi peritoneale, TBC, pancreatite)
Conteggio cellulare (PMN)	>250 cellule/mm³ = PBP (peritonite batterica spontanea)
Proteine totali	>2,5 g/dL = essudato; <2,5 = trasudato (se SAAG alto)
Coltura (aerobica/anaerobica)	Inoculare flaconi emocoltura a letto paziente
Citologia	Malignità (sensibilità ~60% per prelievo)
Amilasi	> siero = ascite pancreatica
Glucosio	< 50 mg/dL = infezione/malignità
LDH	> limite superiore siero = essudato

Modello documentazione

"Addome: Disteso, dullità fianchi +, dullità mobile +/-, frémito liquidio +/-, no caput medusae, RIA presenti. Paracentesi eseguita: SAAG X, PMN Y, coltura in attesa."

Esame sistematico + paracentesi mirata porta a diagnosi in >90% dei casi.