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Arresto del Travaglio Attivo: Cause (Ipotonia, Disproporzione, Malposizione) e Gestione

Definizione

Travaglio attivo: dilatazione ≥4-6 cm con contrazioni regolari (3-5/10 min, durata 40-60 sec). Arresto: nessuna progressione dilatazione/discesa presentazione per ≥2 ore (con contrazioni adeguate) o ≥4 ore (contrazioni inadeguate). Definizioni ACOG/WHO variano leggermente.

Classificazione

  • Arresto dilatazione: no cambio dilatazione ≥2h (contrazioni adeguate) o ≥4h (inadeguate).
  • Arresto discesa: presentazione fissa ≥2h (espulsione) con contrazioni adeguate.
  • Parziale: progressione <1 cm/h (primipara) o <1.5 cm/h (multipara) - "protrazione".
  • Completo: stasi totale.

Cause (le "3 P" + 1)

  1. Passeggero (Feto):
    • Macrosomia (>4000-4500g)
    • Malposizione: OP (occipite posteriore), trasverso, fronte, faccia
    • Asinclitismo (capo obliquo)
    • Anomalie congenite (idrocefalia, teratomi)
  2. Passaggio (Bacino/Tratto genitale):
    • Disproporzione cefalo-pelvica (CPD): bacino contratto, feto grande, combinazione
    • Fibromi, stenosi cervicale, setto vaginale
  3. Potere (Forze espulsive):
    • Ipotonia uterina: contrazioni <3/10 min, durata <40 sec, intensità <200 Montevideo Units (MVU). Cause: esaurimento, epidurale (↓ tono), tocolisi residua, multiparità, distensione uterina (gemelli, polidramnios), corioamnionite.
    • Incoordinazione uterina.
  4. Psiche (Fattori materni): Paura, ansia, dolore non controllato → catecolamine ↑ → inibizione ossitocina.

    5. Gestione step-wise

    1. Valutazione: Partogramma (WHO/ACOG), tocodinamometro (IUPC per MVU), presentazione/posizione (Leopold, US, esame digitale), stato fetale (CTG), materno (vitali, emoglobina, vescica vuota).
    2. Correzione fattori reversibili: Vescica vuota, analgesia adeguata (epidurale se non presente; se presente → ridurre/stop infusione se ipotonia), posizione materna (verticale, carponi, laterale), supporto emotivo, idratazione/energia.
    3. Ossitocina (Pitocin) EV: Se contrazioni inadeguate (MVU <200). Protocollo: inizio 1-2 mU/min, incremento 1-2 mU/min q15-30 min fino contrazioni adeguate (3-5/10', 40-60 sec, MVU 200-250). Max ~20-40 mU/min. Monitoraggio continuo CTG + IUPC.
    4. Amniotomia: Se membrane intatte + presentazione ben applicata. Può ↑ efficacia contrazioni (prostaglandine). Rischio: prolasso funicolo, infezione, distacco placenta.
    5. Rivalutazione a 2h: Se progressione adeguata → continuare. Se arresto persistente →
    6. Taglio cesareo: Indicazione: arresto dilatazione/discesa refrattario a ossitocina, CPD sospetta, malposizione non ruotabile, sofferenza fetale, corioamnionite, esaurimento materno.

    Rotazione manuale / Kielland (se OP/OT)

    Se arresto per malposizione OP/OT e dilatazione completa: rotazione manuale o forcipe Kielland (operatore esperto) → parto vaginale operativo. Successo 60-80%. Se fallisce → TC.

    Prevenzione

    • Induzione solo se indicata (Bishop score favorevole).
    • Epidurale precoce? Evidenze miste su arresto; analgesia adeguata riduce catecolamine.
    • Mobilizzazione, posizione verticale, supporto continuo (doula/ostetrica).
    • Evitare amniotomia routinaria precoce.

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