Malattia da Trapianto contro l'Ospite (GVHD): Cause, Sintomi e Gestione
Capire la Malattia da Trapianto contro l'Ospite
La Malattia da Trapianto contro l'Ospite (GVHD) è una complicanza potenzialmente fatale del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) dove i linfociti T del donatore attaccano i tessuti del ricevente. Rimane la principale barriera al successo del trapianto.
Fisiopatologia
I linfociti T del donatore riconoscono disparità HLA/miHA del ricevente → attivazione, proliferazione, tempesta citochinica (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-6) → danno tissutale. Esistono due forme cliniche:
GVHD Acuta (aGVHD)
- Tipicamente <100 giorni post-trapianto (ma "acuta tardiva" >100 giorni riconosciuta)
- Triade classica: Cute (rash maculopapulare → bolle/desquamazione), GI (nausea, vomito, diarrea secretoria, ileo, sanguinamento), Fegato (ittero colestatico, bilirubina/ALP elevate)
- Gradata 1–4 (MAGIC/Glucksberg); grado globale guida terapia
GVHD Cronica (cGVHD)
- Tipicamente >100 giorni; sindrome da sovrapposizione esiste
- Fibrosi tipo sclerodermia, sindrome sicca, bronchiolite obliterante, fascite, stenosi esofagee, coinvolgimento oculare/genitale
- Criteri consenso NIH: diagnostici, distintivi, comuni; scoring d'organo
Fattori di Rischio
- Mismatch HLA (specie aploididentico, donatore non correlato mismatched)
- Età donatore/ricevente avanzata
- Donatrice femmina → ricevente maschio (antigeni H-Y)
- Cellule staminali sangue periferico > midollo osseo > sangue cordonale
- Pregressa aGVHD
- Condizionamento intensità ridotta (↑ rischio cGVHD)
Strategie di Prevenzione
- Matching HLA (8/8 o 10/10 ideale)
- Manipolazione innesto: deplezione linfociti T (ex vivo o in vivo con ciclofosfamide post-trapianto/PTCy)
- PTCy ha rivoluzionato trapianto aploididentico — ora standard per molte piattaforme
- Inibitore calcineurina (tacrolimus) + micofenolato/MTX profilassi
- Abatacept, sirolimus, bortezomib in trial clinici
Trattamento
- aGVHD: Steroidi ad alto dosaggio (metilprednisolone 2 mg/kg/die) prima linea. Refrattario a steroidi: ruxolitinib (FDA-approvato), ibrutinib, ECP, anti-timocita globulina, infliximab, vedolizumab (GI), cellule stromali mesenchimali.
- cGVHD: Steroidi ± inibitore calcineurina prima linea. FDA-approvati: ibrutinib, ruxolitinib, belumosudil (inibitore ROCK2). ECP, imatinib, IL-2 basso dosaggio, fotoferesi.
- Cura di supporto: Profilassi infezioni (PJP, HSV, VZV, fungine), nutrizione, fisioterapia/terapia occupazionale, cura oculare/orale, riabilitazione polmonare.
Prognosi e Survivorship
GVHD severa aumenta mortalità non recidiva. cGVHD colpisce 30–70% sopravvissuti a lungo termine, guidando compromissione qualità vita. Cliniche survivorship multidisciplinari essenziali. Nuovi agenti (inibizione JAK/ROCK) stanno trasformando gli esiti.