Perdita di Peso Involontaria: Cause, Diagnosi e Quando Preoccuparsi

Definizione Clinica

Perdita >5% peso corporeo usuale in 6-12 mesi senza tentativo intenzionale (dieta, esercizio). Significativa se >10% o BMI <18,5. Prevalenza: 15-30% anziani comunità, >50% ospedalizzati/lungodegenza.

Approccio Diagnostico Strutturato

1. Conferma perdita peso reale: anamnesi (peso abituale, attuale, tempo), documentazione (cartelle, patente, bilancia), esclusione edema/ascite (peso "falso").
2. Anamnesi sistematica (mnemonico "MEALS ON WHEELS"):
   • Medications (effetti collaterali: nausea, disgeusia, anoressia, malassorbimento - v. tabella)
   • Emotional (depressione, ansia, lutto, demenza, anoressia tardiva)
   • Anorexia / Alcohol / Alcolismo
   • Late-life paranoia / psicosi
   • Swallowing disorders (disfagia - ictus, Parkinson, SLA, neoplasie testa-collo, reflusso severo)
   • Oral factors (edentulia, protesi incongrue, xerostomia, candida, carie, parodontite, cancro orale)
   • No money / Neglect (povertà, isolamento, abuso, incapacità acquisto/preparazione cibo)
   • Wandering / Dementia (vagabondaggio, iperattività, dimentica mangiare)
   • Hyperthyroidism / Hypercalcemia / Hormonal (Addison, diabete scompensato)
   • Enteric / GI (malassorbimento: celiachia, pancreatite cronica, SIBO, IBD, atrofia villi, linfangiectasia, Whipple; perdita proteica: protein-losing enteropathy; occlusione parziale; neoplasie GI)
   • Endocrine (diabete T1/T2 scompensato, tiroidismo, surrenalico)
   • Lung (BPCO severo - cachessia polmonare, cancro polmone, TB, fibrosi)
   • Social / Stones (calcoli biliari/renali sintomatici) / Secondary malignancy (occulta)
3. Esame obiettivo completo: segni vitali, stato nutrizionale (MUST, MNA, SGA), cute/mucose, tiroide, linfonodi, addome (massa, epatomegalia, splenomegalia, ascite), neurologico, psichiatrico.
4. Esami I livello (selettivi per ipotesi):
   • Emocromo (anemia, leucocitosi, trombocitosi)
   • Metabolico: glicemia, HbA1c, urea, creatinina, elettroliti, Ca, Mg, fosfato, albumina, prealbumina, transferrina
   • Epatico: AST, ALT, GGT, ALP, bilirubina, PT/INR
   • Infiammazione: PCR, VES
   • Tiroideo: TSH, FT4, FT3
   • Urine: proteinuria, glucosuria, sedimento
   • Feci: sangue occulto x3, calprotectina, elastasi fecale, parassiti
   • Vitamine: B12, folati, vit D, ferro, ferritina
   • Marker tumorali (se indicato): CEA, CA19-9, CA125, PSA, AFP, NSE
5. Imaging (secondo sospetto): TC torace/addome/pelvi, RX torace, ecografia addome, TEP-TC (neoplasia occulta), endoscopia (gastro/colo), enteroscopia/capsula video.

Cause per Sistema (Eziologie Principali)

Sistema	Patologie
Neoplasie	Polmone, GI (colon, pancreas, stomaco, esofago), ematologiche (linfoma, leucemia, mieloma), testa-collo, seno, prostata, ovario, rene, melanoma. Cachessia neoplastica (infiammazione, catabolismo, anoressia).
GI	Celiachia, IBD (Crohn, RCU), pancreatite cronica, SIBO, atrofia villi, linfangiectasia, protein-losing enteropathy, gastroparesi, stenosi, ulcera peptica complicata.
Endocrine/Metaboliche	Diabete mellito (T1 nuova diagnosi, T2 scompensato), ipertiroidismo, ipotiroidismo severo (mixedema), insufficienza surrenalica (Addison), feocromocitoma.
Infettive	TB, HIV/AIDS, endocardite, osteomielite, ascessi cronici, epatite virale cronica, parassitosi (strongyloides, anchilostoma).
Psichiatriche	Depressione maggiore, anoressia nervosa, bulimia, schizofrenia, demenza, abuso sostanze (alcol, oppioidi, stimolanti).
Neurologiche	Ictus (disfagia), Parkinson, SLA, Sclerosi multipla, demenze, neuropatia autonomica.
Cardio/Polmonari	Scompenso cardiaco avanzato (cachessia cardiaca), BPCO severo, fibrosi polmonare, ipertensione polmonare.
Renali	IRC stadio 4-5 (uremia, anoressia, infiammazione, perdita proteica dialisi).
Reumatologiche/Autoimmuni	Artrite reumatoide, LES, scleroderma, vasculiti, polimialgia reumatica, sarcoidosi.
Farmacologiche	Digossina, teofillina, metformina, levodopa, SSRI, SNRI, topiramato, zonisamide, GLP-1 RA, SGLT2i, chemioterapici, immunoterapici, tirzepatide.

Gestione

1. Trattare causa identificata
2. Supporto nutrizionale: counseling dietistico, supplementi nutrizionali orali (ONS - ipercalorici, iperproteici), nutrizione enterale (PEG/PEJ) se disfagia/non per os, nutrizione parenterale (ultima ratio)
3. Farmacologia stimolo appetito: megestrol acetato (↑ appetito, ↑ peso, ma ↑ trombosi, morte, soppressione surrene - uso limitato), mirtazapina (antidepressivo + appetito, sonno), olanzapina (basse dosi, off-label), cannabinoidi (dronabinol - HIV/AIDS, cancro), ghrelin mimetici (anamorelin - approvato Giappone cachessia cancro)
4. Esercizio resistenza + proteine (previene sarcopenia, promuove massa magra)
5. Follow-up multidisciplinare (medico, dietista, infermiere, fisioterapista, psicologo, assistente sociale)

Messaggio chiave: La perdita di peso involontaria è sempre un segnale di allarme che richiede indagine sistematica. Non attribuirla solo a "vecchiaia" o "stress". La diagnosi precoce di neoplasia o patologia curabile cambia il pronostico.