Opzioni Terapeutiche per il Lupus: Farmaci, Biologici e Frontiere Sperimentali

Piramide Terapeutica (EULAR 2019/2023)

Livello 1: Base per Tutti i Pazienti

• Idrossiclorochina (HCQ) 200-400 mg/die – Riduce flare 50%, danno d'organo, trombosi, dislipidemia, mortalità. Continuare anche in remissione. Oftalmologia annuale dopo 5 anni.

Livello 2: Sintomi Lievi (Cute, Articolari, Sierosite lieve)

• FANS (naprossene, ibuprofene, celecoxib) – Brevi cicli, cautela renale/GI/CV.
• Corticosteroidi topici / intralesionali per cute.
• Corticosteroidi sistemici bassi dosaggi (prednisone ≤7,5 mg/die) se necessario – target sospensione.

Livello 3: Malattia Moderata-Grave / Coinvolgimento d'Organo Maggiore

• Immunosoppressori convenzionali:
  • Micofenolato mofetile 2-3 g/die (gold standard nefrite, anche extra-renale).
  • Azatioprina 1,5-2,5 mg/kg (mantenimento, gravidanza).
  • Metotrexato 15-25 mg/sett (artrite predominante, cute).
  • Ciclofosfamide EV (Euro-Lupus 500 mg x6 q2sett o NIH alta dose) – nefrite proliferativa grave, SNC, vasculite severa.
  • Tacrolimus, voclosporina (calcineurina-inibitori) – nefrite, refrattari.
• Corticosteroidi – Prednisone 0,5-1 mg/kg (max 60-80 mg) per induzione; scalare rapido a ≤5 mg/die entro 3-6 mesi.

Livello 4: Biologici (LES Attivo Refrattario a Convenzionali)

• Belimumab (anti-BAFF) – EV 10 mg/kg o SC 200 mg/settimana. Approvato LES attivo + terapia standard; anche nefrite (BLISS-LN).
• Anifrolumab (anti-IFNAR) – EV 300 mg q4sett. Approvato LES moderato-grave. Blocca firma interferonica.
• Rituximab (anti-CD20) – Off-label per nefrite refrattaria, citopenie autoimmuni, vasculite, SNC. Schema: 1000 mg d1/d15 o 375 mg/m2 x4 sett.

Livello 5: Terapie Sperimentali / Salvataggio

• CAR-T anti-CD19 (studi pilota: remissioni profonde, off-therapy).
• Inibitori JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) – studi fase II/III.
• Inibitori BTK (fenebrutinib, remibrutinib) – studi in corso.
• Trapianto cellule staminali autologhe (refrattario grave, rischio mortalità procedura ~5-10%).

Monitoraggio Terapia

Visite q1-3 mesi: SLEDAI/BILAG, esami urine/sangue, complemento, autoanticorpi, effetti collaterali farmaci. Aggiustamento continuo per target remissione/LLDAS.