Lupus: Sintomi, Diagnosi e Trattamento
Identificazione
Lupus Eritematoso Sistemico (LES) colpisce **>1,5 milioni americani** (Lupus Foundation); 90% donne; picco età fertile. Meccanismo: autoanticorpi (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro/La, antifosfolipidi) → complessi immunitari → infiammazione multisistemica. Similitudini con AR, sclerosi multipla, sclerodermia, sindromi miste → diagnosi difficile.
Sintomi Cardinali
- Dolore e gonfiore articolare (simmetrico, mani/polsi/ginocchia).
- Ulcere orali/nasali (indolori).
- Anemia, leucopenia/linfopenia, trombocitopenia.
- Rash fotosensibile (malare, discoide, SCLE).
- Fenomeno di Raynaud (dita bianche/blu al freddo).
- Pleurite/pericardite (dolore toracico inspiratorio).
- Eritema malare (farfalla).
- Affaticamento severo nonostante sonno adeguato.
Iter Diagnostico
- Anamnesi completa + esame obiettivo (cute, articolazioni, serose, neurologico, renale).
- Esami di I livello: emocromo, creatinina/eGFR, proteinuria/albuminuria (UACR), urinalisi + sedimento, VES/PCR, transaminasi, CPK, glicemia, lipidico, TSH, virologia (HIV, HBV, HCV, EBV).
- Autoanticorpi: **ANA (IF su cellule HEp-2)** – se negativo, LES molto improbabile; se positivo → pannello specifico: anti-dsDNA (high specificity), anti-Sm (high specificity), anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, antifosfolipidi (LA, aCL IgG/IgM, anti-β2GPI).
- Complemento: C3, C4, CH50 (bassi in attività).
- Biopsia: rene (se proteinuria/ematuria/cilindri), cute (lesioni dubbie), altro tessuto se indicato.
- Anticorpi antifosfolipidi: se positivi → rischio trombosi/aborti; anticoagulazione se criterio clinico.
- Tempi: **diagnosi media 2-6 anni** per aspecificità, fluttuazione, accesso specialistico.
Trattamento (Treat-to-Target: Remissione / Low Disease Activity)
FANS
Ibuprofene, naprossene, celecoxib (COX-2 selettivo: minor rischio GI). Febbre, artralgia, sierosite lieve. Cautela: CKD, ipertensione, cardiopatia, ulcera, anticoagulazione.
Antimalarici (Idrossiclorochina - HCQ)
**Cardine terapia LES** (200-400 mg/die). Riduce flare, danno d'organo, trombosi, mortalità, iperlipidemia, glicemia. Retinopatia rara (<1% a 5 aa se dosaggio ≤5 mg/kg peso reale); screening oftalmologico annuale dopo 5 aa.
Corticosteroidi
Prednisone/Metilprednisolone. Potente anti-infiammatorio/immunosoppressore. **Dose minima efficace, tapering rapido**. Effetti collaterali dose/tempo-dipendenti: osteoporosi, ipertensione, diabete, infezioni, cataratta, glaucoma, aterosclerosi, ipogonadismo, obesità centripeta, striature, acne, psicosi.
Immunosoppressori (Steroid-Sparing)
- **Micofenolato mofetile (MMF) 2-3 g/die:** nefrite, CLE, sierosite, mantenimento.
- **Azatioprina (AZA) 1,5-2,5 mg/kg/die:** mantenimento, gravidanza, nefrite lieve.
- **Metotrexato (MTX) 15-25 mg/set:** artrite, cutaneo; no nefrite severa.
- **Ciclofosfamide (CYC) EV:** nefrite III/IV (induzione Euro-Lupus 500mg q2set x6), CNS, vasculite severa.
- **Leflunomide, Tacrolimus, Ciclosporina, Voclosporina:** alternative/aggiuntive.
Biologici (Targeted Therapy)
- **Belimumab (anti-BAFF):** LES attivo autoantibody+; riduce flare, dose steroidi.
- **Anifrolumab (anti-IFNAR1):** LES moderato-severo; efficacia cutanea/articolare/renale.
- **Rituximab (anti-CD20):** refrattari (off-label); deplezione linfociti B.
Gestione dei Flare
- Trigger: UV, infezioni, stress, sospensione farmaci, gravidanza/puerperio, farmaci induttori.
- Prodromi: affaticamento, dolore, rash, febbre, cefalea, sintomi GI, vertigini.
- Intervento precoce: contatto team, esami urgenti, aggiustamento terapia (steroidi bridge, ottimizzazione immunosoppressore), riposo, fotoprotezione.