Trattamento gozzo multinodulare: dall'osservazione alla chirurgia
La gestione del gozzo multinodulare (MNG) è individualizzata per dimensioni, sintomi, funzione tiroidea e rischio malignità.
1. Gestione conservativa
- Osservazione: Asintomatico, eutiroideo, <4 cm, no caratteristiche sospette US. Monitoraggio q6–12 mesi (US + TSH).
- Soppressione Levotiroxina (TSH 0,1–0,5 mIU/L): Modesta riduzione volume (~15–30%) in aree iodio-sufficienti; meno efficace lungo termine. Rischi: fibrillazione atriale, perdita ossea (spec. postmenopausa). Non raccomandata routinariamente (ATA).
- Radioiodio (RAI): Riduzione volume 30–50% in 1–2 anni. Migliore per MNG tossico, anziani, alto rischio chirurgico. Ipotiroidismo inevitabile.
2. Indicazioni chirurgiche
- Sintomi compressivi: Dispnea, disfagia, stridore, segno Pemberton (braccia su → congestione facciale).
- MNG tossico: Ipertiroidismo non controllato da farmaci/RAI.
- Noduli sospetti: Bethesda III–VI su agoaspirato, o crescita nonostante agoaspirato benigno.
- Preoccupazione estetica: Guidata da paziente, dopo counseling.
- Estensione retrosternale: Componente mediastinica (TC-confermata).
3. Opzioni chirurgiche
| Procedura | Estensione | Indicazione |
|---|
| Tiroidectomia totale | Tutto tessuto tiroideo | Malattia bilaterale, rischio cancro, Graves, reintervento |
| Subtotale/Quasi-totale | ~3–5g residuo per lato | Storica; meno favorita (recidiva, devascolarizzazione) |
| Lobectomia/Istmectomia | Un lobo ± istmo | Nodulo dominante unilaterale, benigno |
Punti tecnici critici
- Identificazione RLN: Visualizzazione routinaria ± IONM (monitoraggio nervo).
- Preservazione paratiroidi: In situ o autotrapianto (avambraccio).
- Emostasi: Meticolosa – ematoma = emergenza vie aeree.
Post-op
- Calcio + Vitamina D profilassi (previene ipocalcemia).
- Levotiroxina se tiroidectomia totale (target TSH 0,5–2,5).
- Revisione patologia → ulteriore trattamento se cancro.
Decision Maker: Endocrinologo + Chirurgo tiroide alto volume (>50 tiroidi/anno).