Metaemoglobinemia: Quando l'Emoglobina Non Può Trasportare Ossigeno

La metaemoglobina (MetaHb) è emoglobina con il suo ferro ossidato dallo stato ferroso funzionale (Fe²⁺) a ferrico (Fe³⁺). Questa forma non può legare l'ossigeno, e i restanti siti eme sullo stesso tetramero trattengono l'ossigeno più strettamente (curva di dissociazione spostata a sinistra), privando i tessuti di ossigeno.

La Biochimica

• Emoglobina normale: Fe²⁺ lega O₂ reversibilmente.
• Metaemoglobina: Fe³⁺ non può legare O₂; altri siti eme afferrano O₂ troppo strettamente → ipossia tissutale.
• MetaHb fisiologica: <1-2% dell'emoglobina totale, mantenuta bassa da NADH-citocromo b5 reduttasi (via maggiore) e NADPH-metaemoglobina reduttasi (via minore).

Cause della Metaemoglobinemia

Acquisita (Esposizione a Ossidanti)

• Farmaci: Dapsone, primaquina, sulfonamidi, anestetici topici (benzocaina, lidocaina, prilocaima), nitrati, antimalarici.
• Sostanze chimiche/tossine: Coloranti anilinici, nitriti (acqua contaminata, carni conservate), naftalene, propanil.
• Deficit G6PD: Aumenta suscettibilità a farmaci ossidanti.

Congenita

• Deficit citocromo b5 reduttasi: Tipo I (solo globuli rossi); Tipo II (generalizzato + neurologico).
• Varianti emoglobina M: Sostituzioni aminoacidiche che stabilizzano Fe³⁺ (es. Hb M Boston, Hb M Iwate).

Quadro Clinico per Livello MetaHb

Livello MetaHb	Sintomi
< 10%	Asintomatica o cianosi lieve
10-20%	Cianosi (sangue color cioccolato), cefalea, affaticamento
20-40%	Dispnea, tachicardia, confusione, vertigini
40-60%	Ipossia severa, letargia, acidosi metabolica, convulsioni
> 70%	Coma, aritmie cardiache, morte

L'ossimetria al polso legge falsamente ~85% (MetaHb e O₂Hb assorbono simili a 660/940 nm); la co-ossimetria è necessaria per misurazione accurata.

Diagnosi

• Gas ematico arterioso o venoso con co-ossimetria (gold standard).
• Livello MetaHb >1,5 g/dL o >10% conferma diagnosi.
• Sangue color cioccolato che non diventa rosso all'esposizione all'aria.

Trattamento

Blu di Metilene (Prima Linea per Sintomatici o MetaHb >20-30%)

• Dose: 1-2 mg/kg EV in 5 minuti; ripetere una volta se necessario (max 7 mg/kg).
• Meccanismo: Riduzione NADPH-dipendente via via alternativa (bypassando citocromo b5 reduttasi deficitario).
• Controindicato in deficit G6PD (causa emolisi); usare acido ascorbico o trasfusione scambiante.

Misure di Supporto

• O₂ ad alto flusso (migliora trasporto ossigeno disciolto).
• Rimuovere l'agente responsabile.
• Acido ascorbico 500-1000 mg EV/orale (riduzione lenta; aggiuntivo).
• Trasfusione scambiante per casi pericolosi per la vita non responsivi a blu di metilene.

Prevenzione

• Screening G6PD prima di farmaci ossidanti (dapsone, primaquina).
• Limitare dose anestetici topici, specialmente in lattanti.
• Monitorare nitriti in acque di pozzo in zone rurali.