Farmaci per l'Emicrania: Tipologie, Trattamenti e Opzioni di Sollievo

Classificazione terapeutica: Preventivo, Abortivo, Rescue

L'emicrania colpisce ~23 milioni di americani >12 anni (American Migraine Study). Sottodiagnosticata e sottotrattata. Tre categorie farmacologiche coprono tutto lo spettro:

1. Identificazione clinica dell'emicrania

Criteri ICHD-3: cefalea 4-72h, almeno 2/4: unilaterale, pulsante, moderata-severa, aggravata da movimento + almeno 1: nausea/vomito, fotofobia+fonofobia. Pulsante, 4-72h non trattata.

2. FARMACI PREVENTIVI (quotidiani, riducono frequenza/severità)

Solo 4 classi FDA-approved per prevenzione emicrania episodica (storicamente):

• Betabloccanti: Propranololo (Inderal), Metoprololo, Timololo. Blocco β → ↓ eccitabilità corticale, ↓ rilascio noradrenalina.
• Antiepilettici (stabilizzatori neuronal): Topiramato (Topamax), Valproato (Depakote). Blocco canali Na+/Ca2+, ↑ GABA, ↓ glutammato.
• Antidepressivi triciclici: Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina. Blocco ricaptazione 5-HT/NE → ↑ inibizione discendente dolore.
• Antagonisti recettore CGRP (gepanti preventivi) – NUOVI: Atogepant (Qulipta) orale quotidiano, Rimegepant (Vydura) a giorni alterni. Approvati 2023+ per prevenzione episodica/cronica.
• Anticorpi monoclonali anti-CGRP/recettore – BIOLOGICI: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality) SC mensile/trimestrale; Eptinezumab (Vyepti) EV trimestrale. Rivoluzione 2018+. Alta efficacia, onset giorni, tollerabilità eccellente.
• OnabotulinumtoxinA (Botox): SOLO emicrania cronica (≥15gg/mese). Protocollo PREEMPT (31 siti, 155-195U q12settimane).

3. FARMACI ABORTIVI (fermano l'attacco in corso)

Obiettivo: inversione infiammazione neurogena, vasodilatazione, sensibilizzazione centrale. Presi ALL'ESORDIO (aura/prodromo/dolore lieve).

• Triptani (agonisti 5-HT1B/1D) – Gold standard: Sumatriptan (Imitrex), Rizatriptan (Maxalt), Eletriptan (Relpax), Almotriptan, Zolmitriptan (Zomig), Naratriptan, Frovatriptan. Forme: orale, ODT, nasale, s.c. Differenze: onset, emivita, ricorrenza, CV safety.
• Gepanti acuti (antagonisti CGRP orali): Rimegepant 75mg ODT, Ubrogepant 50-100mg. No vasocostrizione → sicuri CV. Onset 1-2h.
• Ditani: Lasmiditan 50-100mg (agonista 5-HT1F). No vasocostrizione. Sedazione → no guida 8h.
• Combinazioni: Sumatriptan+Naprossene (Treximet) – sinergia.

4. FARMACI RESCUE (salvagente per refrattari)

Quando abortivi falliscono/sono controindicati. Obiettivo: rompere attacco severo, evitare PS.

• Neurolettici (antidopaminergici): Proclorperazina 10mg EV/IM/orale, Metoclopramide 10-20mg EV/IM, Clorpromazina 12,5-25mg EV/IM. Potenti antiemetici + antidopaminergici centrali. Effetti: sedazione, sintomi extrapiramidali (rari, akatisia).
• Dexametasone 10-20mg EV/orale: previene ricorrenza precoce (24-72h) post-attacco severo/status.
• Magnesio EV 1-2g: se carenza/emicrania mestruale/status.
• Lidocaina EV 100mg: refrattari, setting ospedaliero.
• FANS EV: Ketorolac 30-60mg EV/IM.
• Oppioidi/Barbiturici: EVITARE (MOH, dipendenza, iperalgesia). Solo extrema ratio, piano scritto, specialistico.
• Antiemetici puri: Ondansetron 4-8mg ODT/EV, Granisetron – se nausea/vomito dominanti.
• Miorilassanti: Tizanidina (Zanaflex), Ciclobenzaprina – se componente cervicogenica/muscolo-tensiva forte.

Algoritmo decisionale semplificato

1. Attacchi ≤3-4/mese, ben controllati da acuti → solo acuto ottimizzato (triptano/FANS/gepante precoce + antiemetico).
2. Attacchi ≥4/mese disabilitanti O fallimento acuti O emicrania cronica → AGGIUNGERE preventivo (scelta per comorbidità, profilo effetti collaterali, preferenze, costo/accesso).
3. Attacco refrattario in setting ambulatoriale/PS → Rescue protocol (neurolettico EV + dexametasone + idratazione + preventivo se non in terapia).
4. Rivalutazione 3 mesi: frequenza, severità, disabilità (MIDAS/HIT-6), effetti collaterali, aderenza, MOH screening.